■ [서식 1]                                                                 (앞면)

충청남도 농어민수당 지급신청서

※ 주민등록 또는 경영체등록이 분리된 부부의 경우 한 곳에서 신청 ----- 여 □  / 부 □

신청인(1)

(경영주 또는 대표자)

성    명

주민등록번호

지급방법

선불카드(  ), 공주페이(  )

전화번호(HP)

주민등록주소

읍면동

행정리

도로명주소

확인사항 ✔체크

2021.1.1.부터 계속하여 충청남도 내 주민등록 ---- 여 □  / 부 □

2. 종사분야(농업□ 축산□ 임업□ 어업□), 경영체 등록 여 □  / 부 □

3. 농어업외 종합소득금액 3,700만원 미만 ------------ 여 □  / 부 □

4. 개인정보의수집및활용동의(뒷면참조) ------------ 여 □  / 부 □

5. 복지급여 수급자의 경우 농어민수당 지급 동의 ----- 여 □  / 부 □

신청인(2)

(경영주 또는 대표자와의 관계)

1. 배우자 □

2. 부모   □

3. 자녀   □

4. 기타   □

성   명

주민등록번호

지급방법

선불카드(  ), 공주페이(  )

전화번호(HP)

주민등록주소

읍면동

행정리

도로명주소

확인사항 ✔체크

1. 2021.1.1.부터 계속하여 충청남도 내 주민등록 ---- 여 □  / 부 □

2. 종사분야(농업□ 축산□ 임업□ 어업□), 경영체 등록 여 □  / 부 □

3. 농어업외 종합소득금액 3,700만원 미만 ------------ 여 □  / 부 □

4. 개인정보의수집및활용동의(뒷면참조) ------------ 여 □  / 부 □

5. 복지급여 수급자의 경우 농어민수당 지급 동의 ----- 여 □  / 부 □

신청인(2)

(경영주 또는 대표자와의 관계)

1. 배우자 □

2. 부모   □

3. 자녀   □

4. 기타   □

성   명

주민등록번호

지급방법

선불카드(  ), 공주페이(  )

전화번호(HP)

주민등록주소

읍면동

행정리

도로명주소

확인사항 ✔체크

1. 2021.1.1.부터 계속하여 충청남도 내 주민등록 ---- 여 □  / 부 □

2. 종사분야(농업□ 축산□ 임업□ 어업□), 경영체 등록 여 □  / 부 □

3. 농어업외 종합소득금액 3,700만원 미만 ------------ 여 □  / 부 □

4. 개인정보의수집및활용동의(뒷면참조) ------------ 여 □  / 부 □

5. 복지급여 수급자의 경우 농어민수당 지급 동의 ----- 여 □  / 부 □

상기인은 위와 같이 2022년도「충청남도 농어민수당」지급을 신청합니다.

년     월     일

신청인(1)	(날인 또는 서명)

신청인(2)	(날인 또는 서명)

신청인(3)	(날인 또는 서명)

○ ○ 읍․면․동장  귀하

■ 읍·면장 1차 확인결과

1. 총 계	명	2. 지급대상자	명	3. 지급제외자	명

(뒷면)

개인정보 수집․이용 및 제공 동의서

「충청남도 농어민수당 지원에 관한 조례」에 따라 농어민수당의 지급대상자 선정‧심의‧ 지급 업무 등 개인정보를 처리하기 위한 동의서입니다.

※ 동의를 하지 않을 경우 시군에서 요구하는 자료를 직접 제출해야 하며, 사업대상자      선정에서 제외 될 수 있습니다.

□ 일반정보의 수집

❍ 농어민수당 대상자 여부를 확인하기 위한 필수정보(주소, 성명 등)로 동의하지 않을     경우 서비스 제한이 있을 수 있습니다.

□ 동의    □ 동의안함

❍ 전화번호(휴대폰번호)는 대상자 여부와 심의 과정에서 필요한 정보를 묻거나 필요한     사항을 알려드리기 위함으로 수집에 동의하지 않더라도 본 서비스 제한은 없습니다.

□ 동의    □ 동의안함

□ 고유식별정보(주민등록번호)

❍ 주민등록번호 수집의 목적은 대상자 선정, 심의, 수당지급 시 동명이인의 구별과 수당을     정확하게 지급하기 위함으로 동의하지 않을 경우 정보시스템에서의 조회가 불가 할 수     있으며 대상자 선정에 영향이 있을 수 있습니다.

□ 동의    □ 동의안함

□ 제3자 제공에 관한 사항

❍ 동의해 주신 정보를 행정정보공동이용센터, 농림축산식품부, 심의위원 또는 금융기관,     국세청 등에 제공 될 수 있으며, 동의하지 않을 경우 농어민수당 대상자 선정에서     제외 될 수 있습니다.

□ 동의   □ 동의안함

□ 목적 외 이용

❍ 수집된 개인정보를 활용하여 농어민수당 지급과 관련된 교육․홍보 자료 등을 귀하에게     제공해 드리고자 하며, 동의하지 않을 경우에는 관련 서비스를 받지 못하게 됩니다.

□ 동의   □ 동의안함

2022년도「충청남도 농어민수당」지급 신청을 위하여 위와 같이 개인정보 수집․이용 및 제공 동의서를 제출합니다.

2022년   월   일

신청인	(날인 또는 서명)

신청인	(날인 또는 서명)

신청인	(날인 또는 서명)

■ [서식 2]  - 엑셀서식 별도 제공

충청남도 농어민수당 지원시스템 등록(업로드용)

시군	읍면동	행정리	성명	주 민 등록번호	도로명 주소	전화번호	종사 분야	주민 등록 증명원	경영체등록 증명원	종합소득금액 증명원	개인정보 수집및활용동의서	농어민수당지급동의서

■ [서식 3]  - 엑셀서식 별도 제공

충청남도 농어민수당 지원시스템 경영체등록 및 종합소득금액 조회 결과(업로드용)

시군	읍면동	행정리	성명	주 민 등록번호	도로명 주소	전화번호	경영체등록 여부(1차) ‘21.1.1.기준	경영체등록 여부(2차) ‘22.6.30.기준	3,700만원 미만 여부 (‘20년도)	비고

■ [서식 4-1]

충청남도 농어민수당 지원금 대리 수령 확인서(읍면동)

□ 지급 대상자(위임 하는자)

성명	1)	2)	3)
주민등록번호
주 소
연락처
대리수령자와 관계
위임사유

□ 대리 수령자(위임 받는자)

성명	주민등록번호	주소	연락처	비고

2022년 충청남도 농어민수당 지급 대상자로 선정되었으나 위와 같은 사유로 대리 수령토록 신청하니, 상기 대리 수령자에게 지급하여 주시기 바랍니다.

년     월     일

지급대상자         성명 ○○○ (날인 또는 서명)

지급대상자         성명 ○○○ (날인 또는 서명)

지급대상자         성명 ○○○ (날인 또는 서명)

대리수령자         성명 ○○○ (날인 또는 서명)

〇〇읍면동장 귀하

※ 첨부서류 : ① 위임자 및 위임받는자의 주민등록증 ② 동일 경영체에 등록이 되어 있지 않은 경우 가족관계임을 증명할 수 있는 서류(주민등록 등본 또는 가족관계증명서 등)

■ [서식 4-2]

충청남도 농어민수당 지원금 대리 수령 확인서(읍면동)

□ 지급 대상자(위임 하는자)

성명	1)	2)	3)
주민등록번호
주 소
연락처
대리수령자와 관계
위임사유

□ 대리 수령자(위임 받는자)

성명	주민등록번호	주소	연락처	비고

2022년 충청남도 농어민수당 지급 대상자로 선정되었으나 위와 같은 사유로 대리 수령토록 신청하니, 상기 대리 수령자에게 지급하여 주시기 바랍니다.

년     월     일

지급대상자         성명 ○○○ (날인 또는 서명)

지급대상자         성명 ○○○ (날인 또는 서명)

지급대상자         성명 ○○○ (날인 또는 서명)

대리수령자         성명 ○○○ (날인 또는 서명)

확인자         ○○ 읍면동장 (직인)

〇〇금융기관장 귀하

※ 첨부서류 : ① 위임자 및 위임받는자의 주민등록증 ② 동일 경영체에 등록이 되어 있지 않은 경우 가족관계임을 증명할 수 있는 서류(주민등록 등본 또는 가족관계증명서 등)

■ [서식 5]

충청남도 농어민수당 승계 신청서

□ 지급대상자

성 명
주민등록번호
주 소
연 락 처

□ 승계대상자

성 명		관계		승계 사유
주민등록번호				예) ○○○ 지급대상자가 0000년 00월 00일 △△병원에 입원
주 소
연 락 처

상기 지급대상자는 2022년 충청남도 농어민수당 지급대상자로 선정

(예정)되었으나 위와 같은 사유로 영농(영어)에 종사가 곤란하여 승계

신청합니다.

년     월     일

승계대상자(신청인)             (날인 또는 서명)

〇〇읍면동장 귀하

※ 붙임서류: 승계대상자임을 증명하는 서류   * 시행지침 승계자 요건 확인 필

- 주민등록등본, 가족관계증명서, 병원입원 등 불가피한 사유로 수당 수령이 불가능

함을 증명하는 서류(뇌사판정서, 병원 입원확인서, 읍면동장 확인서 등)

■ [서식 6]

충청남도 농어민수당 지급 동의서

□ 인적사항 (복지급여 수급자)

○ 성    명 :

○ 생년월일 :

○ 주    소 :

○ 연 락 처 :

□ 동의내용

(서명)	충청남도 농어민수당 연 00만원 지급

※ 좌측 공란에 동의시 서명

상기 본인은 충청남도 농어민수당 지급 신청과 관련하여 충분히 이해

하였고 농어민수당이 지급 될 경우 복지급여(기초생활보장수급자 생계,

의료, 주거, 교육 등) 자격 확인 시 소득 인정액에 반영되어, 수급자격

탈락, 급여 감액 등 기타 불이익 발생하더라도 어떠한 이의제기도 하지

않을 것을 동의하고 서약합니다.

년     월     일

신청인              (서 명)

〇〇시장군수 귀하

■ [서식 7]

번호 제        호

지급대상 제외 통보서

신청인	성명		주민등록번호
	주소		전화번호
제외사유

「충청남도 농어민수당 지원에 관한 조례」제8조 및 동 사업시행 지침에 의거

지급 대상자에서 위와 같은 사유로 제외되었음을 통보합니다

년      월      일

00읍‧면‧동장

[인]

* 위 내용에 이의가 있는 경우 7일 이내에 이의신청 하시기 바랍니다.

■ [서식 8]

지급대상 제외에 대한 이의신청서
신청인	성명		주민등록번호
	주소			전화번호
<이의신청 내용>
이의 신청 사유
충청남도 농어민수당 지원사업의 보조금 지급대상에서 제외된 사항에 대하여 위와 같이 이의를 신청합니다. 년 월 일 이의신청자 (인) ○○ 읍면동장 (귀하)
구비서류 : 이의신청 내용을 확인할 수 있는 서류를 첨부

■ [서식 9]

충청남도 농어민수당 신청내역 변경 신고서

□ 지급 대상자

구 분	경영주	구성원	구성원
성 명
주민등록번호
연락처
변경사유
변경내용

상기 사유로 인하여 충청남도 농어민수당을 신청 내역을

변경 신고 합니다.

※ 22년 농어민수당 신청 읍면동에 신고

년     월     일

대표자         성명 ○○○ (날인 또는 서명)

읍․면․동장 귀하

구비서류 : 변경사항을 증명하는 서류

■ [서식 10]

충청남도 농어민수당 00마을위원회 심의서

일 시			2022. 00. 00.(0) 00:00 ~ 00:00
장 소
심의위원			총 0명 구성원 중 명 참석
안건 및 심사결과
안건	2022년 농어민수당 지급대상자 확인
심사결과	- 00마을 신청자 000명 중 000명을 ‘20년 농어민수당 적격 대상자로 확인하고 읍면동사무소에 제출하기로 결정 - 신청자 중 제외대상 : 00 명
위와 같이 심사 함. 2022. 00. 00. 충청남도 00시군 00읍면동 00마을 농어민수당 위원회
직 위		성 명		서 명	직 위	성 명	서 명
위원장					위 원
위 원					위 원
위 원					위 원

■ [서식 11]

충청남도 농어민수당 적격여부 개인심사표 (마을위원회)

연번	성 명	주 소	적격여부	제외사유	비고
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23

■ [서식 12]

농어민수당 지급 확정대상 제출

❍ 소요금액

(단위 : 천원)

대상인원				재원구분
계	농업	임업	어업	합계	도비	시군비

❍ 지급확정 대상자 명단(엑셀 파일로 변환하여 제출)

연번	시군	읍면동	행정리	성명	생년월일	주소	농업/임업/어업	비고
합계

■ [서식 13]

부정수급 신고서					처리기간
					60일
①신청인	성명
	주소		전 화 번 호
<부정수급 신고내용>
부정수급자 성명		(전화번호)
부정수급자 주소
신 고 내 용
「충청남도 농어민수당 지원사업 시행지침」에 따라 지원 조건을 준수하지 않고 보조금을 부당하게 수령한 자를 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고자 (인) ○○○ 시장․군수 (귀하)
구비서류 : 신고내용에 대한 부정수급 사실을 객관적으로 증명할 수 있는 자료 ※ 신고시 구비서류를 첨부하여 부정수급자에게 보조금을 지급한 시장․군수에게 서면으로 제출하시기 바랍니다.
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

■ [서식 14]

충청남도 농어민수당 지원사업 부정수급 신고 관리 대장

기관명 :

접수 번호	접수 연월일	신고인				신고내용			처리결과
		성명	주소	연락처	신고방법 (전화, 우편 등)	피신고인 성명	주소	위반 행위	처리 연월일	처리내용	결과통보 연월일	결과통보 방식 (전화, 우편 등)

■ [서식 15]

부정수급 신고 처리결과서

1. 신고개요

신고일자
신고자	성명		생년월일
	주소		연락처
피신고자	성명		생년월일
	주소		연락처
신고내용

2. 조사결과

○ 담 당 자 : (소속)                  (직급)            (성명)

○ 조사결과

- 부정수급 연도 :

- 부정수급 내용 :

2. 처분결과

○ 처분결과

- 처분일자 :

- 환 수 액 :        원 (부정수급액      원)

- 지급제한 :        년(      년 ~     년)