특수교육대상자 진단·평가 의뢰서 [보호자, 학교→ 교육지원청]

서식1

								(앞면)
특수교육대상자 진단·평가 의뢰서
접수번호		-
대상자		성 명				장애유형						성별				남 , 여
		도로명 주 소								생년월일
		소속학교								학년반
		배치 유형 (○표시)		일반학교의 일반학급						거주지 근거리 학교		1
				일반학교의 특수학급								2
				특수학교								3
		비고
보호자		성 명									대상자와의 관계		대상자의 ( )
		도로명 주 소									전화번호
「장애인 등에 대한 특수교육법」제14조제3항 및 동법 시행령 제9조제4항에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 보호자 (인) ○○학교장 (인) 충청남도공주교육지원청교육장 귀하
					(절취선)
특수교육대상자 진단·평가 의뢰서(고등학교과정이하)접수증 접수번호
소속			학생명								성별				비고
위와 같이 접수하였음을 증명함.
접수자	년 월 일 성명 서명						년 월 일
충청남도공주교육지원청교육장 (인)

◎ 진단·평가의뢰서를 공문으로 접수할 경우 공문으로 접수증을 대체함

(뒷면)
1. 특수교육대상자 진단ㆍ평가의뢰서 제출 및 처리절차
	보호자의 신청									각급학교의 장이 신청
										보호자의 사전 동의
		교육감 또는 교육장의 접수
		교육감 또는 교육장이 특수교육지원센터로 진단ㆍ평가 회부											즉시
		특수교육지원센터에서 진단ㆍ평가 실시											30일 이내
		진단ㆍ평가 결과를 교육감 또는 교육장에게 보고
		교육감 또는 교육장은 특수교육대상자 선정여부 및 교육지원 내용을 결정하여 보호자에게 서면으로 통지											2주 이내
		교육감 또는 교육장은 해당 특수교육운영위원회의 심사를 거쳐 특수교육대상자를 배치 (보호자 의견 수렴)
											보호자 또는 각급학교의 장은 이의 있을 경우 심사청구
		해당 특수교육운영위원회는 심사 후 그 결정을 교육감 또는 교육장이나 학교의 장에게 통보											30일 이내
		심사 결정에 이의가 있는 보호자는 행정심판 제기											90일 이내
2. 작성시 유의사항 (가) 각급 학교의 장이 신청하는 경우 특수교육대상자의 보호자가 작성한 동의서를 첨부할 것. (나) 접수번호: 시ㆍ도(하급)교육청에서 부여하므로 지원자는 기재하지 아니함. (다) 의뢰서의 기재사항을 수정할 때에는 반드시 해당 학교의 장 또는 시ㆍ도교육감(고등학교입학자격검정고시 합격자에 한함)의 날인이 있어야 함.

특수교육대상자 진단·평가를 위한 기초 조사서 [보호자, 학교장]

서식2

진단·평가를 위한 기초 조사서
작성자		(인)		작성일자		년 월 일
학생	소 속	학교 학년 반				학생명:
	생년월일		성별			연 락 처:
	도로명주소 (현거주지)	*
장애 사항 및 건강 상태	장애사항	장애유형(의심되는 장애유형) : 장애등급 :
		장애원인 :
	건강상태	※ 과거에 앓았던 질병이나 지금 치료 중인 질병(치료중인 병원 등)에 대해 자세히 기록해 주시고, 특이체질, 학생건강상태에 대하여 구체적으로 기록해 주세요.
기초 학력 정도 (구체적 으로 기술)	국어 (읽기 및 쓰기)
	수학
사회성 (구체적 으로 기술)	행동특성 및 성격, 사회성, 또래와의 관계
특수 교육 요구 내용	특수교육 (배치, 통합, 기타)
	진로 및 직업교육
	특수교육 관련서비스 (치료지원, 보조인력, 보조공학기기 등)
학부모 의견
담임교사 의견
진단·평가 의뢰 이유 및 종합의견

개인정보 수집 및 이용 동의서

서식3

개인정보 수집·이용에 관한 동의서

특수교육대상자 선정·배치, 재배치, 취소를 위한 개인정보 수집·이용은 특수교육대상자의 원스톱 교육지원과 특수교육 현황 관리에 있으며 개인정보의 유출·오용·남용으로부터 사생활의 비밀 등을 보호하도록 한 개인정보보호법에 따라 최소한의 개인정보를 수집합니다.

개인정보는 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 사용되지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

[개인정보 수집･이용에 대한 동의]

수집·이용 목적	수집한 개인정보는 특수교육대상자 선정·배치, 재배치, 선정 취소, 특수교육대상자 명부 관리, 특수교육대상자 진단·평가 결과 통지, 특수교육대상자 배치 결과 통지, 통계자료 산출 등 특수교육 관리 업무를 위한 정보로 이용됩니다.
항목	성명(학생, 보호자, 담당 교사), 생년월일, 성별, 소속 학교, 학년, 연락처(보호자, 담당 교사), 현재 특수교육대상자 여부
보유기간	수집된 개인정보의 보유기간은 대상 학생의 학교급 변동 시까지(졸업 등)입니다. 또한 삭제 요청 시 개인정보를 재생이 불가능한 방법으로 즉각 파기합니다.
※ 개인정보 수집𐤟이용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 단, 동의 거부 시 특수교육과 관련 서비스 제공에 제한이 있을 수 있습니다.
☞ 위와 같이 개인정보 수집𐤟이용에 동의하십니까?
		동의함 □		동의하지 않음 □

[민감정보 처리에 대한 동의]

수집·이용 목적	수집한 민감정보는 특수교육대상자 선정·배치, 재배치, 선정 취소, 특수교육대상자 명부 관리, 특수교육대상자 진단·평가 결과 통지, 특수교육대상자 배치 결과 통지, 통계자료 산출 등 특수교육 관리 업무를 위한 정보로 이용됩니다.
항목	장애종별, 장애등급, 건강상태(병명 등, 건강장애 영역만 해당)
보유기간	수집된 민감정보의 보유기간은 대상 학생의 학교급 변동 시까지(졸업 등)입니다. 또한 삭제 요청 시 개인정보를 재생이 불가능한 방법으로 즉각 파기합니다.
※ 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 단, 동의 거부 시 특수교육과 관련 서비스 제공에 제한이 있을 수 있습니다.
☞ 위와 같이 민감정보 처리에 동의하십니까?
		동의함 □		동의하지 않음 □

본인은 ｢개인정보보호법｣ 등 관련 법규에 따라 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

○○○○년  ○월 ○일      성명 :           (인)

(만 14세 미만인 학생) 법정 대리인 :           (인)

충청남도공주교육지원청교육장 귀하

서식 4	특수교육대상학생 치료지원 신청서 (학교→교육지원청)

특수교육대상학생 치료지원 신청서

접 수 번 호			-
대상자		성 명		성별				생년월일
		주 소
		소 속	학교(유치원) 학년 반
보호자		성 명				연락처 (휴대전화)
기초자료	장 애 등록사항	특수교육 대상자 장애영역				장애등록 현황
	수행수준 행동특성
치료지원 영역		치료지원(해당∨표시)					치료 관련서비스(해당∨표시)
		① 물리치료 ② 작업치료 ③ 언어치료					① 보행훈련 ② 청능훈련 ③ 심리·행동적응훈련
치료지원 이용방법		① 언어치료순회 ② 치료지원 제공기관 이용(기관명: )
타기관 치료지원 서비스 여부 (해당∨표시)		① 물리치료 ② 작업치료 ③ 언어치료 ④ 기타( ) ※ 치료지원과 발달재활서비스는 동일영역을 중복하여 신청할 수 없음. 현재 발달재활서비스로 언어치료 받는 경우, 치료지원 언어치료 신청 불가.
신청사유
「장애인 등에 대한 특수교육법」제28조제2항 및 같은 법 시행령 제24조에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 보호자 ○○○ (인) ○○학교(유치원)장 (직인) 충청남도공주교육지원청교육장 귀하

서식5	치료지원을 위한 개인정보 수집·이용 동의서 (학교 → 교육지원청)

치료지원을 위한 개인정보 수집·이용 동의서

본 특수교육대상자 치료지원을 위한 개인정보는 특수교육대상자 교육 기회 확대 및 학습권 보장을 위해 개인정보의 수집․유출․오용․남용으로부터 사생활의 비밀 등을 보호하도록 한 개인정보보호법 규정에 따라 다음과 같이 수집․이용됩니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

1. 개인정보 수집의 법적 근거

특수교육대상학생의 치료지원 신청서에 기재된 개인정보의 처리 업무는 개인정보 보호법 제15조, 장애인등에 대한 특수교육법 제28조(특수교육 관련서비스), 같은 법 시행령 제24조(치료지원)에 근거하고 있습니다.

2. 정보주체의 권리

자신이 제공한 개인정보에 대하여 개인정보 보호법 제4조 및 제35조부터 제389조까지의 규정에 따라 열람․처리․정지․정정․삭제․파기 및 손해배상을 청구할 수 있음

3. 개인정보 수집 항목

특수교육대상자 치료지원을 지원하기 위하여 수집하는 개인정보는 성명, 생년월일, 소속, 장애유형, 주소, 보호자명, 전화번호, 치료지원 현황 등입니다.

4. 개인정보의 수집․이용 목적

수집한 개인정보는 특수교육대상자 치료지원 업무를 위해 이용됩니다.

5. 개인정보의 수집․이용 기간: 2022년 3월 ~ 2023년 2월까지 (1년)

6. 개인정보의 수집․이용에 대한 동의 거부

특수교육대상자는 개인정보의 수집․이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며 단, 동의를 거부할 경우 관련서비스 제공 및 관리에 제한이 있을 수 있습니다.

위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

20  .    .

학생명 :               보호자명 :              (인 또는 서명)

충청남도공주교육지원청교육장 귀하