■ [서식 4-2]

충청남도 농어민수당 지원금 대리 수령 확인서(읍면동)

□ 지급 대상자(위임 하는자)

성명	1)	2)	3)
주민등록번호
주 소
연락처
대리수령자와 관계
위임사유

□ 대리 수령자(위임 받는자)

성명	주민등록번호	주소	연락처	비고

2022년 충청남도 농어민수당 지급 대상자로 선정되었으나 위와 같은 사유로 대리 수령토록 신청하니, 상기 대리 수령자에게 지급하여 주시기 바랍니다.

년     월     일

지급대상자         성명        (날인 또는 서명)

지급대상자         성명        (날인 또는 서명)

지급대상자         성명        (날인 또는 서명)

대리수령자         성명        (날인 또는 서명)

확인자         유구읍장     (직인)

금융기관장 귀하

※ 첨부서류 : ① 위임자 및 위임받는자의 주민등록증 ② 동일 경영체에 등록이 되어 있지 않은 경우 가족관계임을 증명할 수 있는 서류(주민등록 등본 또는 가족관계증명서 등)