【 붙 임 】

대 리 인 위 임 장(안)

위 임 자	성명	전화번호
	주소
대 리 인	성명	전화번호
	주소	관계

본인은 (          )사유로 제2기 월송동 주민자치 공개모집

공개추첨을 위 대리인에게 위임합니다.

2022.   12.    .

위임자            (서명 또는 인)          대리인            (서명 또는 인)