귀농신고서

성 명				성별				생년월일
주소	귀농 전							연 락 처
	귀농 후							농업경영체 등록일	년 월 일
전입일자		년 월 일				귀농 전 직업			특 기 (자격증)
직장가입		□ 여	□ 부			귀농 전입 가구원		계
농업 외 사업자등록		□ 여	□ 부					본인 및 배우자		명
주거상태		자가, 전세, 월세, 기타(무상임대 등)						자녀		명
현재 영농규모		- 주 작 목 : - 저장시설 : - 농 기 계 :					- 농지규모 : ㎡ - 사육두(마리)수 : - 시설규모(하우스 등) : ㎡
첨부서류		세대주 주민등록등본, 세대주 및 전입 세대원 주민등록초본(이전 주소이력 포함), 가족관계등록부, 농업경영체등록확인서, 건강보험자격득실확인서
※ 허위 사실 기재 시 지원사업 신청이 취소될 수 있습니다. 확인☑
귀농인 등록 신청 대상자의 개인정보를 아래와 같이 수집하여 이용함을 알려드립니다. 1. 수집 및 이용 목적 : 귀농인 신청자격 확인, 사업대상자 선정 및 등록 관리 2. 수집항목 : 성명, 생년월일, 성별, 농업경영체등록여부, 연락처, 귀농 전 및 귀농 후 주소, 전입 귀농 가구원 수, 주거상태, 영농규모 등 3. 보유 및 이용기간 : 「공주시 귀농・귀촌 활성화 및 지원에 관한 조례」 제14조(지원의 취소 및 지원금의 회수 등)에 의거(최대 5년) * 지원을 받은 후 5년 이내에 타 지역으로 이주(전출)하거나 실제 농업에 종사하지 아니한 경우 또는 영농기반 확보가 불가능한 것이 확실한 경우 지원을 취소하고 지원금의 일부 또는 전부를 회수할 수 있습니다. 확인☑ 4. 귀하는 개인정보 수집․이용에 동의하지 않으실 수 있습니다. 동의를 거부할 경우에는 사업 대상자 선정에서 제외될 수 있습니다. * 개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집.이용)에 따라 각 호 사항을 고지받고 개인정보 처리에 동의 합니다. 동의☑ 비동의□
2023년 월 일 신청인 (서명) 공주시장 귀하
※ 이장 확인 : 위 주소에 거주하며 농업에 종사하고 있음을 확인함 ( )읍·면·동 리 이장 (인)

본인은 위 신청과 관련하여 「전자정부법」제38조․제42조에 따라 행정정보의 공동이용을 통하여  담당공무원이 행정정보(주민등록, 가족관계 사항 등)를 확인하는 것에 동의합니다.

신청인          (서명)