<서 식 1>

가구단위 LPG 소형저장탱크 보급사업 신청서

신청인	성 명		주민등록번호	-
	생년월일
	도로명주소 (정확히 기재)
	연락처	자 택 : 휴대전화 :
신청내용	LPG 소형저장탱크 (0.25t)	□ LPG소형저장탱크 설치(130만원 지원)
	가스보일러	□ 가스보일러 설치(44만원 지원) □ 해당없음(기설치 또는 설치안함) ※ 가스보일러는 개별 설치 후 증빙자료 제출 ※ 보일러별 가격 상이하여 자부담 변동
	◎ 유의사항 1. 자부담비는 신청자가 시공업체에 직접 지급함. 2. 사업대상으로 선정되더라도 설치장소 현장확인 후, 시공업체 설치가능여부 판단에 따라 LPG소형저장탱크 설치불가 시 사업대상에서 제외됨.
본인은 상기 유의사항을 숙지하였으며 신청내용과 같이 「가구단위 LPG 소형저장탱크 보급사업」을 신청 합니다. 2023년 월 일 신청자 성명 : (서명 또는 인) 공 주 시 장 귀하

<서 식 2>

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

본인은 공주시에서 시행하는 가구단위 LPG소형저장탱크 보급사업의 신청자로서 사업시행을 위해 필요한 개인정보 등을 수집·이용 및 아래의 기관(업체)에 제공 및 활용함에 동의합니다.

1. 수집·이용·제공항목 : 성명, 생년월일, 연락처, 주소

2. 수집·이용·제공목적 : 가구단위 LPG소형저장탱크 보급사업 진행관련

자료 제공

3. 보유기간 : 10년

4. 제공기관 : 한국가스안전공사, 가스시설 시공업체(생년월일 제외)

※ 가구단위 LPG소형저장탱크 보급사업 신청을 위하여 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공에 대한 내용을 자세히 읽어 보신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

※ 위와 같이 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의를 거부할 권리가 있으나 동의를 거부할 경우 사업 추진에 어려움이 있어 사업 대상자로 선정될 수 없습니다.

위와 같이 개인정보를 수집·이용 및 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?

□동의        □부동의

본인     성명             (서명 또는 날인)