〔별지 제1호서식〕

효행장려금 지급 신청서(제7조제1항관련)

신 청 자

성    명

생년월일

성별

주    소

휴대폰

번호

지급

방법

계좌입금 [    ]

공주페이 [    ]

예 금 주

휴대폰 번호(신청자)

계좌번호

(은행명)

가   족   구   성   현   황

관계

성 명

주민등록번호

주        소

전입일

위와 같이 효 가정에 대한 효행장려금을 신청합니다.

년     월     일

신  청  인                (서명 또는 인)

읍면동장 귀하

본인은 효행장려금 신청을 위하여「전자정부법」제36조 제1항 및 제42조에 따라 담당    공무원이 행정정보의 공동이용을 통하여 주민등록등·초본, 가족관계등록부 확인 및 개인정보 수집·이용하는 것에 동의합니다. (동의를 거부할 경우 민원처리시 제한을 받을 수 있음)

신청인 (서명 또는 인) 동의 여 / 부	세대원 (서명 또는 인) 동의 여 / 부
세대원 (서명 또는 인) 동의 여 / 부	세대원 (서명 또는 인) 동의 여 / 부
세대원 (서명 또는 인) 동의 여 / 부	세대원 (서명 또는 인) 동의 여 / 부

위 가정에 대하여 관계 공부 및 현지 사실조사 결과 효행장려금 지급 대상자임을 확인합니다.

확인자 : 직                 성명 :          (서명 또는 인)