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『나로서기 자립준비청년 SOS위기긴급지원사업』 신청서 (기관용)

1. 아동 인적사항

이 름	(남□ 여□)	생년월일	(만 세)
연락처		E-mail
주 소
기관명		기관 연락처
입소일		퇴소일
신체질병	유□(질병명: ) 무□	장애등록	유□(장애명: ) 무□

2. 신청분야

신청분야	□ 주거 지원 일금( )원	□ 의료 지원 일금( )원	□ 교육비 지원 일금( )원	□ 생활 지원 일금( )원
지원금 사용계획

3. 현재상황

경제상황	□ 일반수급 □ 조건부수급 □ 차상위 □ 저소득(120% 이하) □ 일 반 □ 기 타( )
주거상황	□ 전세(보증금 만원) □ 월세(보증금 만원, 월세 만원) □ 고시원(월세 만원) □ 자가 □ 기 타( )
소득상황	현재 월 소득 원 □ 근로소득 □ 아르바이트 □ 취업준비 월 지출 원 □ 월세( 만원) □ 생활비( 만원) □ 교육비( 만원) □ 기타( 만원)
학업상황	□ 고졸 □ 대학교 재학 □ 휴학 □ 자퇴 □ 기타( )

4. 사례관리 개입 계획

지원 필요성 (현재 위기상황)	대상자 자립의지 및 사례관리 계획

위와 같이 『자립준비청년 위기긴급지원사업』 의 대상자로 추천합니다.

2023년   월    일

담당자 :               (서명)

※ 추가 서류 : 신청자 보호종료확인서 및 시설통장 사본 제출

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『나로서기 자립준비청년 SOS위기긴급지원사업』 신청서 (대상자용)

이 름		퇴소기관명

1. 자기소개

2. 현 상황 및 지원 필요성

3. 개인정보 수집 및 이용 동의서

본인은 자립준비청년 SOS긴급지원사업을 신청하며, 이를 위한 개인정보 수집·이용·제공에 동의합니다.(필수)

□ 예       □ 아니오

본인은 본사업 활성화를 위한 후원요청 캠페인, 방송, 출판물 홍보사례 제공에 동의합니다 (선택)

□ 예       □ 아니오

1. 개인정보의 제공 목적 및 항목

가) 수집 ‧ 이용 목적 : 자립준비청년 위기긴급지원 사업 신청

나) 수집 정보 : 개인 식별 정보(성명, 성별, 생년월일) 및 개인 정보(휴대전화, 주소) 등

2. 개인정보의 보유 및 이용 기간

가) 기간 : 동의서 작성일로부터 3년

나) 보유기간의 경과, 개인정보 처리목적을 달성하게 되었을 때는 개인정보를 파기함

상기 내용을 듣고 이해하였으며 위 내용에 동의합니다.

2023년    월     일

신 청 인 :             (서명)

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『나로서기 자립준비청년 SOS긴급지원사업』 결과 및 정산 보고서

1. 지원결과

기 관 명		작 성 자
대 상 자		지원기간	예시> 2023. 4. ~ 2023. 6
지원내용	예시> 생활비 지원	지출금액	예시> 1,000,000원
수행 방법 및 내용
지원결과 (대상자 변화 및 지원효과 등)
담당자 의견 (상담 및 사례관리 내용)

2. 관련 사진 *물품구입 또는 영수증 사진 첨부 / 원본파일 별도 제출

관련사진

3. 집행 정산

정산 보고서
구분	지출내역	지출금액
예시> 월세	월세 300,000원 × 3달	900,000원
예시> 생활비	식료품 구입비 70,000원	100,000원
	방역물품 구입비 30,000원
총 액		1,000,000원

위와 같이 기아대책 나로서기 『자립준비청년 SOS긴급지원사업』 의 결과보고서를 제출합니다.

2023년      월      일

담당자 :               (서명)

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대상자 후기

※ 자유로운 양식으로 SOS긴급지원 대상자의 후기 작성(감사편지 등)