[별지 제1호 서식]

2024년도 벼 병해충 항공방제 지원사업 신청서

대표자

(신청인)

농가명

생년월일

경영체주소

연락처

(H‧P)

신청농지

방제계획

읍면동

리

지번

지목

지적

(㎡)

방제횟수

방제약제

농협 조합원

여·부 등

2회 실시

1회 실시

(1차, 2차)

*해당에 ○

항공방제

실시하는

지역농협

선정약제

(친환경인증

농지 추가)

*지역상황에

따라선정살포

및가격결정

관내(     농협)

관내(비조합원)

관외(     농협)

관외(비조합원)

친환경인증

(여·부)

■ 개인정보 수집․이용 동의

◦ 개인정보수집․이용 목적: 사업 신청에 따른 대상자, 신청농지 선정, 지원여부 등 확인

◦ 개인정보수집․이용 항목: 성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처, 농지원부, 토지대장 등 경작지 현황,  농업경영체 세대원 구성 현황, 조합원 여부

◦ 개인정보 보유 및 이용기간 : 보조사업별 사후관리기간(농자재, 농기계, 방제 5년 / 시설 10년)

※ 개인정보수집․이용에 동의하지 않을 경우 사업대상자에서 제외될 수 있음

상기 본인은 개인정보 수집․이용에(□동의함 / □동의하지 않음)며, 2024년도 벼 병해충 항공방제비 지원을 신청합니다.

2024년    월    일

신청인 :

(서명 or 인)

공주시장 귀하