푸른나눔 생계지원사업 신청서

사진부착 (※ 필수)	성명		생년 월일		나이		국적
휴대전화		전화 번호		성별		종교
주 소	(우: )
위기발생 사유 (해당란에 체크) ※중복체크 가능	□ 주소득원의 실직, 사망, 질병 등의 사유로 인한 소득 상실 □ 중한 질병 또는 사고로 인해 부상을 당한 경우 □ 가구구성원으로부터 방임, 유기, 학대, 가정폭력 등을 당한 경우 □ 화재나 재해 등으로 인해 주거곤란 □ 기 타 ( )
수급유형 (해당란에 체크) ※중복체크 가능	□ 기초생활수급 (□생계 □조건부생계 □의료 □주거 □교육 □보장) □ 차상위가정 □ 일반(외국인포함) □ 기타
사회복지 서비스 수혜여부 (최근 2년)	□ 미수혜
□ 수혜 ▴ 지원처명 :	금액 :	수혜연도 :
▴ 지원처명 :	금액 :	수혜연도 :
지원영역 (해당란에 체크) ※중복체크 가능	구분	신청금액	세부내역
의료비	만원	□ 수술비 □ 입원비 □ 치과치료(틀니만 가능) □ 기타( )
주거비	만원	□ 월세 □ 체납 월세 □ 임시주거비 □ 기타( )
생계비	만원	□ 생계물품 □ 공과금 및 관리비 □ 체납 공과금 및 관리비 □ 기타( )
소득 및 자산현황	□ 소득없음 □ 소득있음(월평균 만원) ※ 주민등록등본 상 세대의 모든 수입 총합
근로 수입	정부지원금	기타 (자녀, 후원금)	금융재산 (예금, 청약 등)	부채
생계	주거	장애	기타
만원	만원	만원	만원	만원	만원	만원	만원
보험보유	저축성 보험 ( 원), 보장성 보험 (실비, 의료비, 기타)
주거상황	□ 월세 □ 전세(임대주택 포함) □ 자가 □ 무상임대 □ 기타( )	보 증 금	만원
월 세	만원
자 동 차	소 유 자 ( ) / 차종 □ 연식 ( ) /용 도 (생업용, 장애인용, 자가용, 기타)
가족관계	성명	관계	나이	직업 / 고용형태	동거여부	건강상태 (장애,질병)
				유, 무
				유, 무
				유, 무
				유, 무

추 천 기 관
기관명		담당자	성명 / 직책
			연락처	mobile
대표자
				회 사
				F A X
가정의 현황 및 지원 필요성
위기상황과 관련된 기관의 개입현황
위 사람을 푸른나눔 생계지원 사업에 대상자로 추천 합니다 202 년 월 일 추천자 : (인)
*필수제출 서류 (신청서와 취합하여 pdf파일로 제출) -주민등록등본 / 가족관계증명서(상세) - 필수 -수급자증명서, 차상위증명서, 건강보험료 납부확인서 중 해당 1부(필수) / 장애인증명서(해당자만) -현 거주지 임차계약서(필수) -주거래통장 최근6개월분(필수/전체 가구 구성원, 동거인 포함) / 부채관련서류(해당자만) -외국인의 경우: 외국인등록증 또는 여권사본 / 난민인정서류

푸른나눔 생계지원사업 추천서

개인정보 수집ㆍ이용 동의서

사단법인 푸른나눔은 「개인정보보호법 제15조」에 의거하여 사업 신청자의 개인정보를 수집 및 이용함에 관한 정보주체의 동의절차를 준수하며, 수집된 개인정보는 신청사업 외의 용도로는 이용 및 제공되지 않습니다. 아래의 내용을 확인하신 후, 동의여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

1. 동의자 : 추천 대상자 및 가구원 ※ 만 14세 미만자의 경우 법적 대리인이 확인 및 서명하여 주시기 바랍니다.

성명	생년월일	관계	주소	전화번호	동의확인(서명)

2. 개인정보를 제공받는 기관 및 연락처 : 사단법인 푸른나눔 업무담당자 (02-771-6590)

3. 개인정보등의 수집⋅이용에 관한 동의

개인·민감정보의 수집 및 이용목적

「푸른나눔 지원사업」 대상자 선정심사, 서비스제공, 후원금 모금 및 피드백, 후속 사례관리

수집하는 개인정보 항목

대상자 인적사항 : 성명, 성별, 나이, 생년월일, 주소, 연락처, 사진, 주민등록번호, 외국인등록번호

대상자 가족사항 : 성명, 관계, 나이, 직업/고용형태, 동거여부

대상자 및 가족의 경제상황

: 사회보장유형, 소득 및 자산현황, 보험보유, 주거상황, 자동차보유, 입금계좌 및 통장거래내역 등

대상자 신청기관 추천서, 사회복지서비스 연계현황, 신청기관 현황(기관명, 담당자, 직책, 연락처, Fax 등),

제출서류 등

※ 주민등록번호 수집근거 : 상속세 및 증여세법 시행령 83조에 따라 수집이 가능합니다.

수집하는 민감정보 항목

대상자 및 가족의 종교, 장애 및 질병사항, 기타 증빙서류 등

동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항

귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 푸른나눔 지원 서비스 이용이 불가능 할 수 있습니다.

※ 본인은 푸른나눔 지원사업 개인정보 및 민감정보의 수집 및 이용에 동의하십니까?     □ 동의함  □ 동의하지 않음

개인정보 제3자

제공 동의

제공받는 자	이용목적	제공되는 개인정보
심의위원	대상자 선정	성명, 생년월일, 성별, 주소, 이외 신청서 전체내용
협력기관	사례연계, 대상자 선정 및 관리
후원자(기관)	후원금 기부를 위한 기초자료	성명, 성별, 나이, 가족유형, 신청서 작성사항 (공개되는 개인정보는 가명처리)
국세청	국세청 보고 법령 이행	성명, 주민등록번호, 지원금액

※ 푸른나눔 지원사업 개인정보의 제3자 제공에 동의하십니까?       □ 동의함  □ 동의하지 않음

본인을 제외한 제3자에 관한 개인정보 제공

본인의 가족, 친척을 비롯한 제3자의 개인정보를 ‘푸른나눔’에 제공하는 경우, 가족□친척□제3자의 정보가 수집□이용 될 수 있다는 점과 제3자에게 제공될 수 있음을 고지하고 동의를 받았음을 진술합니다.

※ 본인을 제외한 제3자에 관한 개인정보 제공에 동의하십니까?    □ 동의함  □ 동의하지 않음

개인·민감 정보의 보유 및 이용기간

개인정보의 수집 및 이용 목적에 따라 수집된 정보를 서비스 종료 시까지 보존합니다.

(단, 관계법령에 의해 보존하여야 하는 경우 법정기간 동안 보관)

4. 지원사업 결과 발표에 대한 동의

푸른나눔 지원사업 진행 간 서류적격심사와 현장심사 일정에 따라 결과발표일이 조정되어 2주(업무일) 이상 걸릴 수 있음을 안    내드리며 결과발표일이 변경될 수 있음에 동의합니다.

※ 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 신청 및 지원 제공이 어려울 수 있습니다.

본인은 푸른나눔 지원사업 결과발표일이 변경될 수 있음에 동의하십니까? □ 동의함  □ 동의하지 않음

5. 지원금 반환에 대한 동의

푸른나눔 지원사업 신청에 있어 거짓 없이 진실된 정보만을 제공하며, 거짓된 내용 혹은 부정한 방법으로 선정되었거나 기관과    협의 없이 다른 용도로 사용한 경우 지원금 일부 또는 전부를 반환될 수 있습니다.

※ 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 신청 및 지원 제공이 어려울 수 있습니다.

지원금 반환에 대한 내용에 동의하십니까?  □ 동의함  □ 동의하지 않음

본인은 위의 내용을 충분히 숙지하였으며, 개인정보보호법 및 관련 법규에 의거하여 개인정보 수집·이용하는 것에 동의합니다.

20    년       월       일

동의인 :                  (서명 또는 인)

(사)푸른나눔 대표 귀하

푸른나눔 지원사업 사진촬영 및 영상에 관한 사용 동의서

본인은 푸른나눔 지원사업과 관련하여 촬영된 사진, 영상, 사연에 대해 ‘푸른나눔’에 공공목적으로 사용할   수 있는 권리를 허가하는 것에 동의합니다.

□ 성    명 :

□ 생년월일 :

□ 주    소 :

□ 연 락 처 :

※ 만 14세 미만자의 경우 법적 대리인이 아래 내용에 대해 동의해야 합니다.

※ 이 동의서는 합의하에 작성한 날로부터 효력이 발생합니다.

1. 본인은 푸른나눔 지원사업 진행 간 촬영 된 사진과 영상 사연의 일부 또는 전체를 어떠한 형태(매체,

배포방법, 국적 등)와 관계없이 사용할 수 있는 권리(소유 및 저작, 판권 등을 포함) 일체를 부여합니다.

- 사용처 및 동의여부

푸른나눔은 다양한 매체를 통해 공공목적을 위하여 홍보 및 모금을 진행하고 있으며, 본인 동의여부에 따라 모금이 진행이 될 수 있으며 푸른나눔의 협력 매체 및 온라인 모금사이트, 영상 제작 시 대상자의 사진 및 정보가 공개됩니다.

공개범위 : □ 푸른나눔 소식지  □ 푸른나눔 웹페이지 □ 푸른나눔 SNS 및 블로그

□ 온라인 모금(네이버 해피빈) 등

2. 본인은 제작물들의 판권 및 소유권을 주장하지 아니하며, 모든 소유권 및 저작권, 판권 등이 푸른나눔에 있음을 동의한다.

3. 본인은 인화된 상태의 사진 또는 필름(네거티브, 포지티브), 기타 디지털 지상매체 등이 푸른나눔에게 귀속되는 것에 동의합니다.

4. 본인은 위의 내용에 따라 추후 초상권 및 사연 사용과 관련하여 푸른나눔을 상대로 일체의 소송을 제기하지 않을 것에 대해 동의합니다.

본인은 위의 내용을 충분히 숙지하였으며, 푸른나눔 지원사업 중 촬영, 제작, 수령한 사진 및 영상을 수집□이용하는 것에 동의합니다.

202  년       월       일

동의인 :                  (서명 또는 인)

(사)푸른나눔 대표 귀하

(※신청을 철회할 경우에 제출해 주시기 바랍니다.)

푸른나눔 지원사업 철회 신청서

추천기관

기관명

담당자

성명 / 직책

연락처

대표자

철회 신청 대상자

성명	한글		생년 월일
휴대전화			전화 번호
주 소		(우: )

지원 철회 사유

상기인은 위 사유로 푸른나눔 지원사업 신청을 철회합니다.

202   년      월      일

신청인 :                    (인)

푸른나눔 결과보고서

(※지원 후 1개월 이내 필수 제출)

1. 푸른나눔의 지원을 받기 전 생활 상태

2. 푸른나눔의 지원을 통해 개선된 점

3.  지원 전후 사진 (*사진 원본은 메일로 별도 첨부 요청드립니다.)