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충남형 1인가구 지원 사업 ‘찾아가는 문화센터’ 참여 신청서
대표자 성명			성별		□ 남 □ 여
연락처			생년월일
프로그램 진행 장소	마을 이용시설 주소(경로당, 마을회관 등)
희망날짜		공예(비누, 꽃꽂이, 도자기 등)		공연(가야금, 사물놀이 등)
	1순위	월 일 :		월 일 :
	2순위	월 일 :		월 일 :
유의사항	- 1인가구 지원 사업인 만큼 홀로 계시는 어르신이 참여자에 포함되어있어야 합니다. - 프로그램 신청한 마을당 공예와 공연 각 1회씩 필수로 진행합니다. (공연만 1회 또는 2회 진행 불가) *공예도 동일 - 최대 11개 마을 신청 가능 *선착순 마감
위와 같이 공주시가족센터 ‘찾아가는 문화센터’ 프로그램을 신청합니다. 2024년 월 일 신청인 대표 (서명) 공주시가족센터장 귀하

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【 개인정보 수집·이용 및 제공 동의서 】

공주시가족센터는 충남형 1인가구 지원 사업 관련 서비스를 제공하기 위해 아래와 같이 개인정보를 수집∙이용 및 제3자에게 제공하고자 합니다.

○ 개인정보 수집‧이용 내역

수집·이용 목적	충남형 1인가구 지원 사업의 각종 서비스 안내 및 제공 서비스 이용자의 개인식별 및 서비스 이용에 따른 이력관리
수집·이용 항목	[필수정보] - 신청자 정보: 성명, 주소, 생년월일, 성별, 연락처, 서비스 신청 및 이용정보, 활동사진 ※유의사항 - 1인가구 확인을 위한 관련 서류(주민등록등본)는 별도 제출하지 않음.
보유 및 이용기간	사업종료 후 5년 ※가족서비스실적시스템 관리 : 준영구 (사회복지사업법 제6조의2 등에 의거)
위 항목의 개인정보 수집·이용에 동의하십니까? □ 동의 □ 미동의

○ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 자	여성가족부, 한국건강가정진흥원, 공주시
제공받는 자의 이용목적	개인식별 및 서비스 이력관리, 실적관리 및 홍보
제공하는 항목	성명, 주소, 생년월일, 성별, 연락처, 서비스 신청 및 이용정보
제공받는 자의 보유··이용기간	사업종료 후 5년 ※가족서비스실적시스템 관리 : 준영구 (사회복지사업법 제6조의2 등에 의거)
위 항목의 개인정보 제3자 제공에 동의하십니까? □ 동의 □ 미동의

위 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의를 거부할 수 있으며, 동의를 거부할 경우 서비스 이용이 제한될 수 있습니다. 본인은 「개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서」의 내용을 명확히 이해하였으며, 공주시가족센터 충남형 1인가구 지원 사업의 서비스 이용을 위해 위의 개인정보를 수집·이용 및 제3자 제공하는 것에 동의합니다.

2024년      월      일

신청인 대표             (서명)

공주시가족센터장 귀하