2024년 집중안전점검 점검신청서

신 청 인	주 소
	성 명
	연 락 처
건 축 물	면 적	대지면적 ㎡, 건물연면적 ㎡
	구 조	지하 : 층, 지상 : 층
	용 도	철근콘크리트조( ), 벽돌조( ), 블록조( ), 목구조( ), 기타( )
	준공년도	년 월 일
	용 도	주택( ), 판매시설( ), 업무시설( ), 기타( )
시 설 물	종 류	옹벽( ), 축대( ), 석축( ), 기타( )
	규 모	길이 m, 높이 m, 폭(두께) m
	준공년도	년 월 일
시설점검 요청사항	※ 간단하게 작성 (필요시 사진, 동영상 등 첨부)
위 내용이 사실과 다름없으며, 2024년 집중안전점검 점검 신청제를 신청합니다. 2024년 월 일 신청자 : (서명 / 인)

□ 점검개요

▪ 위    치 :

▪ 규    모 :

▪ 구    조 :

▪ 점검일시 :

▪ 점 검 자 :

□ 안전점검 신청 내용

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□ 현장 확인점검 결과(신청내용에 대한 현장 확인내용)

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□ 현황사진

(사진 1) 내용설명	(사진 2) 내용설명