(상담□ 조사□) 신청서 ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않습니다.
제출일	20 년 월 일		접수일	20 년 월 일
			처리기간	신청일로부터 20일, 특별한 사정이 있는 경우 10일 연장 가능
당사자	신청인	성명 (성별)		소속
				직급
		연락처
		(e-mail)
	피해자	성명 (성별)		소속
				직급
		연락처
		(e-mail)
	피신청인 (행위자)	성명 (성별)		소속
				직급
		연락처
		(e-mail)
내용	※ 육하원칙에 따라 문제가 되는 행위, 지속성의 여부, 목격자 혹은 증인의 유무 등을 기록합니다.
요구사항 ※조사를 신청한 경우	1. 성희롱·성폭력의 중지 [ ] , 스토킹의 중지 [ ] 2. 사과, 합의 및 조정 [ ] 3. 징계 등 인사조치(공간분리조치 포함) [ ] 4. 기타 [ ]
위 신청인은 사건처리를 위한 개인 민감정보 수집·이용·제공 등에 동의하고, 위와 같이 성희롱·성폭력[ ], 스토킹[ ] 고충 사건의 상담□, 조사□를 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 공주시장 귀하
210㎜ × 297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]