■ [서식 1] 대리수령 확인서 신청(대상자/대리수령자 → 읍·면·동)

충청남도 농어민수당 지원금 대리 수령 확인서(읍면동)

□ 지급 대상자(위임 하는자)

성명	1)	2)	3)
주민등록번호
주 소
연락처
대리수령자와 관계
위임사유

□ 대리 수령자(위임 받는자)

성명	주민등록번호	주소	연락처	비고

2024년 충청남도 농어민수당 지급 대상자로 선정되었으나 위와 같은 사유로 대리 수령토록 신청하니, 상기 대리 수령자에게 지급하여 주시기 바랍니다.

년     월     일

지급대상자         성명 ○○○ (날인 또는 서명)

지급대상자         성명 ○○○ (날인 또는 서명)

지급대상자         성명 ○○○ (날인 또는 서명)

대리수령자         성명 ○○○ (날인 또는 서명)

〇〇읍면동장 귀하

※ 첨부서류 : ① 위임자 및 위임받는자의 주민등록증 ② 동일 경영체에 등록이 되어 있지 않은 경우 가족관계임을 증명할 수 있는 서류(주민등록 등본 또는 가족관계증명서 등)

■ [서식 2] 대리수령 확인서 (읍·면·동 → 대상자/대리수령자, 승계자  ※ 최종 서류 수령자: 지역농협)

충청남도 농어민수당 지원금 대리 수령 확인서(농협)

□ 지급 대상자(위임 하는자)

성명	1)	2)	3)
주민등록번호
주 소
연락처
대리수령자와 관계
위임사유

□ 대리 수령자(위임 받는자)

성명	주민등록번호	주소	연락처	비고

2024년 충청남도 농어민수당 지급 대상자로 선정되었으나 위와 같은 사유로 대리 수령토록 신청하니, 상기 대리 수령자에게 지급하여 주시기 바랍니다.

년     월     일

지급대상자         성명 ○○○ (날인 또는 서명)

지급대상자         성명 ○○○ (날인 또는 서명)

지급대상자         성명 ○○○ (날인 또는 서명)

대리수령자         성명 ○○○ (날인 또는 서명)

확인자         ○○ 읍면동장 (직인)

〇〇농업협동조합장 귀하

※ 첨부서류 : ① 위임자 및 위임받는자의 주민등록증 ② 동일 경영체에 등록이 되어 있지 않은 경우 가족관계임을 증명할 수 있는 서류(주민등록 등본 또는 가족관계증명서 등)

■ [서식 3] 승계신청서(대상자/대리수령자 → 읍·면·동)

충청남도 농어민수당 승계 신청서

□ 지급대상자

성 명
주민등록번호
주 소
연 락 처

□ 승계대상자

성 명		관계		승계 사유
주민등록번호				예) ○○○ 지급대상자가 0000년 00월 00일 △△병원에 입원
주 소
연 락 처

상기 지급대상자는 2024년 충청남도 농어민수당 지급대상자로 선정

(예정)되었으나 위와 같은 사유로 영농(영어)에 종사가 곤란하여 승계

신청합니다.

년     월     일

승계대상자(신청인)             (날인 또는 서명)

〇〇읍면동장 귀하

※ 붙임서류: 승계대상자임을 증명하는 서류   * 시행지침 승계자 요건 확인 필

- 주민등록등본, 가족관계증명서, 병원입원 등 불가피한 사유로 수당 수령이 불가능

함을 증명하는 서류(뇌사판정서, 병원 입원확인서, 읍면동장 확인서 등)