[서식 2]

2025년 농작업현장 친환경화장실 지원사업 신청서(개인)

신청인	성 명			경영체번호
	주 소			생년월일
	화장실 이용 예상인원(명/1일)			전화번호			TEL
							H·P
사업예정지 (설치 장소)
설치 필요성
농작업 현황		주작목	재배면적 (친환경인증면적) (㎡)			작업자 (고용+비고용)		비고
사업신청	신청사업비	지원단가 (천원)	사 업 비(천원)
			계		도비	시군비		자부담
	관리책임자		전화번호
2025년 농작업 현장 친환경 화장실 지원사업을 위와 같이 신청합니다. 2025년 월 일 신청자 주 소 성 명 (서명 또는 인) ㅇㅇ시장‧군수 귀하
첨부서류 1. (붙임1) 사업계획서 2. (붙임2) 개인정보 수집 및 이용 동의서 3. (붙임3) 사업 시행 동의서 4. (붙임4) 토지사용승낙서 5. 사업장 토지 증명서류(농업경영체 등록 정보. 단, 읍·면·동에서 조회가능한 경우) 6. 견적서 2부

< 붙임 1>

농작업 현장 친환경 화장실 설치지원 사업계획서

1. 사업의 필요성 및 기대효과

❍ 사업의 필요성

-

❍ 기대효과

-

2. 친환경 화장실 관리 방안

❍

❍

3. 기대효과

❍

❍

4. 관리책임자 지정 현황

구분	성 명	주 소	핸드폰 번호	직책
정
부

5. 참여농가(활용인) 명단(공동신청의 경우 기재 / 개인신청의 경우 삭제)

연번	성명	주소	경영체번호	연락처	서명	비고
						대표자
						총무
						본인
						근로자
						근로자

☑ 상기 사업에 관련하여 아래와 같이 개인 및 영상 정보 제공(제3자 제공)

활용에 동의함을 서명으로 확인합니다.

<붙임 2>

개인정보 수집 및 이용 동의서

「농작업 현장 친환경 화장실 설치 지원 사업」추진을 위하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하고자 합니다.

□ 기본 개인정보 수집·이용 내역

수집‧이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
직책, 성명, 성별, 나이, 주소, 주작목, 규모	사업 추진 및 관리	5년 후 폐기

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 신청서 접수가 제한됩니다.

위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

□ 동의함     □ 동의하지 않음

□ 개인정보의 제3자 제공 내역

제공받는 자	제공 목적	제공 항목	보유기간
충청남도, 시군, 읍면동	사업 추진 및 관리	직책, 성명, 성별, 나이, 주소, 주작목, 규모	5년 후 폐기

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 신청서 접수가 제한됩니다.

위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?

□ 동의함     □ 동의하지 않음

개인정보 보호 관련 법규에 의거하여 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

2025년      월      일

성명 :              (서명 또는 인)

공주시장 귀하

<붙임 3>

농작업 현장 친환경 화장실 지원사업 시행에 대한 동의서

○ 주    소 :

○ 성    명 :

○ 생년월일 :

○ 사 업 량 :  1개소,        ㎡(     평)

○ 사 업 비 :         원(도비     , 시군비        , 자담        )

○ 설치위치 :      읍·면·동         리         번지(지목:      )

상기 본인은 2025년 농작업 현장 친환경 화장실 설치 지원사업 계획에 따라 시설물을 설치하면서 화장실 자가 유지․관리(청결, 정화), 지방계약법에 따른 시공업체와 계약체결, 농업인 자부담액 우선 집행, 보조금에 대한 부가가치세 환급 등을 약속하며 정당한 사유없이 이를 이행하지 않을 경우 사업취소, 보조금 환수(경고 2회 불이행시) 등 불이익 조치를 감수할 것을 확약합니다.

2025년    월    일

대표자 또는 본인 주소 :

성명 :                 서명 또는 인

공주시장 귀하

<붙임 4>

토지 사용 승낙서

○ 사 업 명 : 2025년 농작업 현장 친환경화장실 설치 지원

토지소재지		지번	지목	지적면적(㎡)	승낙면적(㎡)
읍면동	리

○ 사업부지내역

소유자

- 성명:

- 주소:

- 주민번호:

- 휴대폰번호:

사용자

- 성명:

- 주소:

- 주민번호:

- 휴대폰 번호:

【토지사용 승낙내용】

1. 토지사용승낙 후 편입토지에 대한 어떤 보상도 요구할 수 없음.

2. 토지사용승낙의 효력은 친환경 화장실 시설이 존치될 때 효력이 있음.

3. 화장실 설치 후에는 토지사용승낙을 취소할 수 없음.

4. 승낙서상 면적과 편입면적이 상이할 경우, 실제 편입면적을 우선함.

5. 토지매매 시 현재 소유주는 상대방에게 본 정보를 알림으로써 선의의 피해를 입지 않도록 할 의무가 있음.

6. 사유지라는 명목으로 시설을 훼손하는 일체의 행위를 할 수 없음.

농작업현장 친환경 화장실 설치 지원사업에 본인 소유의 토지가 상기와 같이 편입되어도 이의가 없습니다.

소유자             성  명 :               (인)

[서식 4]

농작업 현장 친환경 화장실 설치지원 변경신청서

□ 일반 현황

농 가 명 (대 표 자)
주 소
전화번호		공동사용인원

□ 변경신청 내용

당초	사업예정지 (설치장소)
	신청사업비	지원단가 (천원)	사 업 비(천원)
			계	도비	시군비	자부담
	관리책임자		전화번호

변경	사업예정지 (설치장소)
	신청사업비	지원단가 (천원)	사 업 비(천원)
			계	도비	시군비	자부담
	관리책임자		전화번호

□ 변경사유(상세히 작성)

❍

❍

위와 같이 2025년 농작업 현장 친환경 화장실 설치 지원사업을 변경신청 하오니 승인하여 주시기 바랍니다.

2025.    .    .

신청자:              (인)

공주시장 귀하