붙 임	독거노인 공동생활홈 현장조사표

□ 조사일시 : 2025년    월    일 (   요일)    시    분

□ 기본 현황                                 ※ 기존 공동생활홈 □ 여 □ 부

시설명칭		건물면적	㎡	건축연도
주 소 지	※ 도로명 표기	건물용도		지목현황
건물구조	방 개, 거실 개, 주방 개, 욕실 개	소 유 자

□ 세부 내역

구 분	확 인 사 항		비 고
시설 현황	건물관리 상태	□ 적 □ 부
	가스, 전기, 냉·난방시설	□ 유 □ 무
	소방시설	□ 유 □ 무
	도배 등 실내환경	□ 적 □ 부
	실외 환경	□ 적 □ 부
	취사도구 및 생활용품	□ 유 □ 무
이용자 현황	이용인원(예정 등)	명
	연령층
	성별	남: 여:
운영 계획	공동생활형태	□ 주 간 형 □ 주·야간형
	운영일수	주 일
	공동식사	□ 여 □ 부
	숙박	□ 여 □ 부
	재정(수입) 계획	□ 여 □ 부
	운영 관리자(책임자)	□ 여 □ 부	성명(직위): 연락처:010- -
중복 지원	독립공간 확보	□ 여 □ 부	층 전체 독립사용 가능 여부(경로당, 마을회관)
	타 사업비 지원	□ 여 □ 부
	주변시설(경로당, 마을회관 등)	□ 유 □ 무

□ 기타 특이사항

특이사항

□ 신규 공동생활홈 조사 사진 ※ 외부, 내부, 조사내용 관련 사진 첨부

점검자	소속:	직위:	성명: (서명)
	소속:	직위:	성명: (서명)