2025년

중증장애인 활동보조

도 추가 지원 사업안내

	충청남도

2025년 일부 개정 방향

○ 신청 대상자의 범위를 명확히 하기 위해 기존 道 추가지원 대상자에 대한 당해연도 재신청 규정 추가

○ 당해연도의 일관성 있는 사업운영을 위해 대상자의 지원시간을 보장하고, 전출입으로 인한 서비스 지원 불이익을 예방하기 위한 규정 추가

○ 사업실적 보고 기준 반기→분기 변경 및 서식 일부 수정, 전출입 현황 추가

※ 지침 적용 : 2025년 중증장애인 활동보조 도 추가 지원 사업안내 지침 통보일

페이지	2024년	2025년 개정	비 고(사 유)
1쪽 4. 서비스 신청 및 대상자 선정 1) 서비스 신청	□ 신청서식 : 중증장애인 활동보조 道 추가지원 급여제공(변경)신청서(서식1) ※기존 道 추가지원 대상자가 재신청을 하려는 경우, 장애인의 편의를 위해 활동지원기관장이 읍·면·동장에게 신청서 및 구비서류를 일괄 구비하여 신청할 수 있음	□ 신청서식 : 중증장애인 활동보조 道 추가지원 급여제공(변경)신청서(서식1) ※ 기존 道 추가지원 대상자가 당해 연도 道 추가 지원을 받기 위해서는 반드시 재신청을 하여야 함. 다만, 재신청을 하려는 장애인의 편의를 위해 활동지원기관장이 읍·면·동장에게 신청서 및 구비서류를 일괄 구비하여 신청할 수 있음	◦ 기존 道 추가지원 대상자의 당해연도 재신청 규정을 명시하여 신청기준 명확화
2쪽 4. 서비스 신청 및 대상자 선정 2) 지원대상자 결정	<신 설>	□ 유의사항 - 시·군(읍·면·동) 및 제공기관에서는 국비지원 활동지원 급여의 등급 변경이 필요한 대상자인지 여부를 사전 확인하여야 하며 - 당해연도 시·군 수급자격심의위원회에서 결정된 대상자의 지원시간은 보장하여야 함	◦ 국비 사업 우선 지원 규정 ㅇ 당해연도 내 일관된 지원시간 제공으로 서비스 안정화
3쪽 5. 행정 사항 2) 지원실적 보고	□ 시장·군수는 『중증장애인 활동보조 도 추가지원사업 추진실적』(서식 4)에 의거 상반기 실적은 7월 10일까지, 하반기(연간 실적) 실적은 익년도 1월 20일까지 충청남도지사에게 보고하여야 함.	□ 시장·군수는 분기별 『중증장애인 활동보조 도 추가지원사업 추진실적』 (서식 4)에 의거 반드시 충청남도지사에게 보고하여야 함.	◦ 지원실적 보고기준 변경
3쪽 5. 행정 사항 4) 주소 변경 등에 따른 업무 이관	□ 新주소지 관할 시장․군수는 이송된 관계서류를 검토하여 예산의 범위 내에서 최대한 지원하도록 하되, 주소를 변경한 장애인의 신청을 받아 현지확인 등 관련 절차를 거쳐 道 추가지원 대상자로 결정	□ 신(新)주소지 관할 시장․군수는 이송된 관계서류를 검토하여 예산의 범위 내에서 최대한 지원하도록 하되, 주소를 변경한 장애인의 신청을 받아 현지확인 등 관련 절차를 거쳐 道 추가지원 대상자로 결정하고, 道에서는 전출입 현황을 반영하여 예산범위 내에서 시·군 예산을 조정하여야 함	◦ 전출입에 따른 서비스 지원 및 예산 지원 규정 명시
3쪽 5. 행정 사항 5)기타 사항	□ 기타 사업추진 상 본 지침에 기재되지 아니한 활동지원기관의 기관·회계운영, 기관 수수료 등 제반 사항에 대하여는 2025년도 보건복지부 장애인 활동지원사업 안내를 준용함	□ 기타 사업추진 상 본 지침에 기재되지 아니한 수급자의 자격관리(자격의 상실, 급여 중단)와 활동지원기관의 기관·회계운영, 기관 수수료 등 제반 사항에 대하여는 2025년도 보건복지부 장애인 활동지원사업 안내를 준용함	◦ 수급자의 자격관리 명시

1. 목적	1

2. 지원근거	1

3. 사업개요	1

4. 서비스 신청 및 대상자 선정	1

1) 서비스 신청	1

2) 지원대상자 선정	2

5. 행정사항	2

1) 도비 보조금 교부신청	2

2) 지원 실적 보고	3

3) 홍보	3

4) 주소변경 등에 따른 업무 이관	3

5) 기타사항	3

6) 지도점검	3

〔 별지 〕 지원대상자 선정기준	4

〔 주요서식 〕	5

〈서식1〉 활동보조 道추가지원 급여제공(변경)신청서	6

〈서식2〉 활동보조 道추가지원 대상 확인조사서	7

〈서식3〉 중증장애인 와상장애인 확인서	9

〈서식4〉 활동보조 道추가지원사업 추진실적	10

목  차

2025년 중증장애인 활동보조 도 추가 지원 사업안내

1. 목     적

❍ 국비지원 대상자 중 추가 지원이 필요한 중증장애인이 일상생활을 영위하는데 불편함이 없도록 활동보조서비스를 국비지원 外에 추가지원 함으로써 도내 중중장애인의 자립생활을 도모하고 사회참여를 증진하고자 함

2. 지원 근거

❍「장애인복지법」제55조(활동지원 급여의 지원)

❍「장애인활동 지원에 관한 법률」제3조(국가와 지방자치단체의 책무)

3. 사업 개요

❍ 지원 대상 : 만 6세 이상의 장애인활동지원 국비지원 수급자 중 도 추가 지원을 희망하는 “장애의 정도가 심한 장애인”으로 선정기준 적합자

❍ 선정 및 지원 : 반드시 당해연도 예산액 범위 내에서 대상자 선정절차 및 기준에 따라 지원여부 및 시간을 결정하되, 시․군 수급자격심의위원회 심의를 거쳐야 함

※ 선정기준에 따른 증빙서류 반드시 첨부

❍ 지원금액 : 대상자별 선정기준에 따라 월 10~210시간 상당 급여 지원

※ 지원시간에 대한 본인부담금 없음

❍ 재원분담 : 도비 30%, 시군비 70%

4. 서비스 신청 및 대상자 선정

1) 서비스 신청

❍ 신 청 자 : 본인 또는 대리신청(가족, 친족, 활동지원기관장)

❍ 신청장소 : 대상자 주민등록상 주소지 읍·면·동 주민센터

❍ 신청서식 : 중증장애인 활동보조 道 추가지원 급여제공(변경)신청서(서식1)

※ 기존 道 추가지원 대상자가 당해 연도 道 추가 지원을 받기 위해서는 반드시 재신청을 하여야 함. 다만, 재신청을 하려는 장애인의 편의를 위해 활동지원기관장이 읍·면·동장에게 신청서 및 구비서류를 일괄 구비하여 신청할 수 있음

❍ 신청기간 : 시군 예산범위 내에서 연중 신청 가능

2) 지원대상자 선정

❍ 선정기준 : 〔별지〕지원대상자 선정기준 참고

❍ 선정절차

□ (신청 제출) 읍·면·동장은 소속직원 및 활동지원기관장이 조사하여 작성한 확인     조사서(서식 2) 및 구비서류에 대하여 사실여부를 확인한 후 시장·군수에게 제출

□ (대상 선정)시장·군수는 읍·면·동장이 제출한 신청서류 및 확인조사서 등 관련

서류를 확인하여 (별지1)지원대상자 선정기준에 따라 예산범위 내에서 지원여부

및 지원시간 결정하되, 시·군 수급자격심의위원회 심의를 거쳐야 함.

※ 대상자 선정 시「별지(장애의 정도가 심한) 道 추가지원 대상자 선정 기준」에서 우선순위를 정해 대상자를 선정할 수 있음

□ (결정 통보) 시장·군수는 지원여부 및 지원시간 결정사항을 신청자 및 활동지원

기관 등에 지원여부 결정 통보

❍ 이의신청 처리

- 신청자가 시장·군수가 결정한 사항에 대하여 이의신청서*를 제출한 경우  ‘시·군 이의신청심의위원회’를 통해 결정

* 서식은 2025년 보건복지부 장애인활동지원 사업안내 “이의신청서” 서식 준용

❍ 서비스제공 및 이용에 관한 계약 체결

- 계약체결 당사자 : 활동지원기관, 수급자, 대리인(보호자)

- 국비지원 급여 이용에 따른 계약과 별도로 道 추가지원 급여 이용에 관한 계약을 체결하여야 함

* 서식은 2025년 보건복지부 장애인활동지원 사업안내 서식 준용

❍ 유의사항

- 시·군(읍·면·동) 및 제공기관에서는 국비지원 활동지원 급여의 등급 변경이 필요한        대상자인지 여부를 사전 확인하여야 하며

- 당해연도 시·군 수급자격심의위원회에서 결정된 대상자의 지원시간은 보장*하여야 함

3) 활동지원기관 선택

❍ 다른 지역의 활동지원기관 선택 가능

5. 행정 사항

1) 홍 보

❍ 시장·군수(읍·면·동장)는 장애인에게『중증장애인 활동보조 道 추가지원사업』에 관한 홍보(반상회보 게재, 개별 안내문 발송 및 활동지원기관을 통한 안내 등)를 실시하여 지원 대상자가 누락되지 않도록 하여야 함.

2) 주소 변경 등에 따른 업무 이관

❍ 道 추가지원 대상자가 도내(道內)에서 주소지를 변경하여 주소지 관할 시·군이 변경되는 경우, 구(舊)주소지 관할 시장·군수는 신(新)주소지 관할 시장․군수에게 중증장애인 활동보조 道 추가지원 관계서류 일체를 이송하여야 함.

❍ 신(新)주소지 관할 시장․군수는 이송된 관계서류를 검토하여 예산의 범위 내에서 최대한 지원하도록 하되, 주소를 변경한 장애인의 신청을 받아 현지확인 등 관련 절차를 거쳐 道 추가지원 대상자로 결정하고, 道에서는 전출입 현황을 반영하여 예산범위 내에서 시·군 예산을 조정하여야 함

3) 기타 사항

❍ 시장·군수는 중증장애인 활동보조 道추가지원사업을 수행함에 있어 월별·분기별로 예산집행 및 이용자 증감현황을 모니터링하여 예산범위 내에서 최대한 지원되도록 노력하여야 함.

❍ 시장·군수는 활동지원기관 또는 활동보조인이 서비스 비용을 부정한 방법으로 청구한 경우 기(旣) 지급된 서비스 비용의 전부 또는 일부를 환수할 수 있으며 환수의 방법과 절차는 2025년 보건복지부 장애인활동지원 사업안내를 준용함.

❍ 기타 사업추진 상 본 지침에 기재되지 아니한 수급자의 자격관리(자격의 상실, 급여 중단)와 활동지원기관의 기관·회계운영, 기관 수수료 등 제반 사항에 대하여는 2025년도 보건복지부 장애인 활동지원사업 안내를 준용함.

❍ 본 사업의 서비스단가 기준은 2025년 보건복지부 장애인활동지원 사업안내에 따름

4) 지도 점검(도) : 연 1회 이상

❍ 시·군의 대상자 선정 및 절차, 선정기준 준수, 증빙서류 구비, 시·군 수급자격심의위원회 운영 등 사업추진 전반

❍ 특히, 절차 및 대상자 선정기준 위반 등으로 인한 재정손실 등 집중 점검

〔 별지 〕

(장애의 정도가 심한) 도 추가 지원 대상자 선정기준

※ 중복 선택 불가

구분	항목	지 원 기 준	지원시간 (월)	비고
성 인 ∧ 만 18세이상 ∨	1	▶ 전신을 전혀 움직일 수 없는 최중증 장애인(희귀난치성질환 또는 와상장애)으로 ‘1인 가구’인 경우 - 희귀난치성 질환 판단 : 보건소 등록 또는 진단서 상병코드 확인 - 와상장애 판단 : 제공기관장 확인→읍면동장 확인→시장·군수 결정 필요한 경우 (서식 3)와상장애 확인서에 의하여 확인할 수 있음 ※ 주민등록상 가구원이 2인 이상이라도, 수급자가 아닌 가구원이 군(현역병) 입대, 장기 해외체류(원양어업, 해외취업 등), 실종 신고, 교정시설 입소 등의 사유로 수급자가 실제 혼자 거주 하는 경우는 ‘1인가구’로 인정	최대 210	※ 예산범위 내 (증빙자료 첨부)
	2	▶ 전신을 전혀 움직일 수 없는 최중증 장애인(희귀난치성질환 또는 와상장애)인 경우 - 희귀난치성 질환 판단 : 보건소 등록 또는 진단서 상병코드 확인 - 와상장애 판단 : 제공기관장 확인→읍면동장 확인→시장·군수 결정 필요한 경우 (서식 3)와상장애 확인서에 의하여 확인할 수 있음	최대 160	※ 예산범위 내 (증빙자료 첨부)
	3	▶ 정기적으로 사회활동을 하는 경우 - 직업, 교육, 재활치료 등을 위해 月 10회 이상 또는 주2회 이상 주거공간을 벗어나 특정한 장소를 방문 또는 이용하는 경우 ※ 위 ‘직업’ 사유로 정기적으로 사회활동을 하는 경우 ①기존 인정조사 대상자 중 ‘직장에 다니는 경우’에 의한 추가급여를 받거나 ② 종합조사 대상자 중 사회활동 영역에 중복사유가 있어 국비지원을 받으면 도추가 지원 제외	최대 40	※ 예산범위 내 (증빙자료 첨부) ※ 사회활동에서 발달장애인 주간활동 서비스는 제외
	4	▶ 가족 전체의 사회활동으로 인하여 보호자가 부재하는 경우 - 9~18시 중 보호자가 사회(생계)활동을 위해 주거공간을 벗어나 수급자가 同시간 중 혼자 생활하는 경우 - 기존 인정조사 대상자 중 ‘인정점수 400점 이상으로 수급자를 제외한 나머지 가족의 직장생활․학교생활 등으로 인하여 보호가 필요한 경우’에 의한 추가급여를 받는 경우는 제외 - 종합조사 대상자 중 X1 영역의 합산점수가 360점 이상으로 본인을 제외한 가족의 사회 생활과 중복될 경우는 제외 ※ 아동 : 280점 이상	최대 20	※ 예산범위 내 (증빙자료 첨부)
	5	▶ 중복장애가 있는 경우 - 「장애인복지법」상 ‘중복장애인’으로 등록된 경우에 한함	최대 20	※ 예산범위 내 (증빙자료 첨부)
	6	▶ 수급자를 제외한 가구구성원이 만 18세 이하 또는 만 75세 이상으로만 구성된 경우 - 종합조사 대상자 중 취약가구에 해당되는 경우는 제외	최대 10	※ 예산범위 내 (증빙자료 첨부)
	7	▶ 타인과 의사소통이 어렵거나, 이동에 제약을 받는 자 - 「장애인복지법」상 청각, 언어, 시각 장애인으로 등록한 경우에 한함	최대 10	※ 예산범위 내 (증빙자료 첨부)
아 동 ∧ 만 18세미만 ∨	1	▶ 전신을 전혀 움직일 수 없는 최중증 장애인(희귀난치성질환 또는 와상장애)인 경우 - 희귀난치성 질환 판단 : 보건소 등록 또는 진단서 상병코드 확인 - 와상장애 판단 : 제공기관장 확인→읍면동장 확인→시장·군수 결정 필요한 경우 (서식 3)와상장애 확인서에 의하여 확인할 수 있음	최대 160	※ 예산범위 내 (증빙자료 첨부)
	2	▶ 통학(학교) 및 복지시설, 치료실을 정기적으로 이용하는 경우 - 월 10회 이상, 혹은 주2회 이상 이용하는 경우 - 위 ‘통학’을 정기적으로 이용하는 경우 ① 기존 인정조사 대상자 중 ‘학교에 다니는 경우’에 의해 추가급여를 받거나, ② 종합조사 대상자 중 사회활동 특성 중 학교생활에 해당하여 국비지원을 받는 경우는 도 추가지원 제외	최대 40	※ 예산범위 내 (증빙자료 첨부)
	3	▶ 타인과 의사소통이 어렵거나, 이동에 제약을 받는 자 - 「장애인복지법」상 청각, 언어, 시각, 뇌병변, 지적 및 자폐성장애인으로 등록한 경우에 한함	최대 10	※ 예산범위 내 (증빙자료 첨부)
	4~6	▶ 그 밖에 성인 4~6 항목에 해당되는 경우	최대 10	※ 예산범위 내 (증빙자료 첨부)

< 주요 서식 >

〈 서식 1 〉	증장애인 활동보조 도 추가 지원 급여제공(변경)신청서
〈 서식 2 〉	중증장애인 활동보조 도 추가 지원 대상 확인 조사서
〈 서식 3 〉	와상장애 확인서

<서식 1>

중증장애인 활동보조 도 추가 지원 급여제공(변경) 신청서

□ 신규(제공) 신청 □ 변경신청 □ 재신청(기존 이용자)
성 명				생 년 월 일	년 월 일
주 소
지 원 필 요 사 유	※ <별지1> 지원대상자 선정기준을 참고하여 작성				지 원 필요시간	※ 예시)월10시간
추가지원 시 희망서비스 내용 ※ 중복 체크는 가능하나, 중복 체크하더라도 지원시간은 증가 하지 아니할 수 있음	지원 구분					비고
	활동보조	신체활동 지원	□ 개인위생관리 □ 신체기능 유지증진 □ 식사 도움 □ 실내이동 도움
		가사활동지원	□ 청소 및 주변정돈 □ 세 탁 □ 취 사
		사회활동지원	□ 등하교 및 출퇴근 지원 □ 외출 시 동행
	방문목욕		□ 방문목욕
	방문간호		□ 방문 간호 지시서 □ 방문 간호
	기 타		□ 그밖의 제공 서비스
위와 같이 중증장애인 활동보조 道추가지원 급여(서비스)를 신청하며, 신청 내용이 사실과 다른 경우에는 급여(서비스) 지원이 변경되더라도 이의를 제기하지 않겠습니다. 2025년 2월 일 신청인 : (서명 또는 인) 대리인 : (서명 또는 인) 공주시장 귀하
< 구비서류 > 1. 사회활동(성인) 또는 통학, 복지시설·치료실 이용(아동)을 증명할 수 있는 서류 각 1부. 2. 희귀난치성질환 환자의 경우 이를 증명할 수 있는 서류 각 1부. 3. 그 밖에 시장·군수가 지원여부 및 지원시간 결정을 위하여 필요하다고 판단하는 서류 각 1부. ※ 시장·군수는 기존 중증장애인 활동보조 道추가지원 급여(서비스)를 이용하는 장애인이 사업년도 변경에 따라 재신청하는 경우 등 구비서류의 반복 제출이 불필요하다고 판단하는 경우 신청인으로 하여금 그 구비서류를 제출하지 아니하게 할 수 있다. < 대리 신청 범위 > ○「민법」상 가족, 친족 및 활동지원기관의 관리책임자 또는 전담관리인력이 대리 신청 가능 다만, 활동지원기관의 관리책임자 또는 전담관리인력이 대리 신청할 수 있는 경우는 신청인이 보건복지부 장애인 활동지원 수급자인 경우로, 신청일 현재 신청인 본인이 서비스를 이용하고 있는 활동지원기관의 관리책임자 또는 전담관리인력에 한함.

<서식 2>

중증장애인 활동보조 도 추가 지원 대상 확인 조사서

구분	항목	지 원 기 준	확인결과 해당 사항에 (V)표기		비고
			활동지원기관	읍면동
성 인 ∧ 만 18세이상 ∨	1	▶ 전신을 전혀 움직일 수 없는 최중증 장애인(희귀난치성질환 또는 와상장애)으로 ‘1인 가구’인 경우 - 희귀난치성 질환 판단 : 보건소 등록 또는 진단서 상병코드 확인 - 와상장애 판단 : 제공기관장 확인→읍면동장 확인→시장·군수 결정 필요한 경우 (서식 3)와상장애 확인서에 의하여 확인할 수 있음 ※ 주민등록상 가구원이 2인 이상이라도, 수급자가 아닌 가구원이 군(현역병) 입대, 장기 해외체류(원양어업, 해외취업 등), 실종 신고, 교정시설 입소 등의 사유로 수급자가 실제 혼자 거주 하는 경우는 ‘1인가구’로 인정
	2	▶ 전신을 전혀 움직일 수 없는 최중증 장애인(희귀난치성질환 또는 와상장애)인 경우 - 희귀난치성 질환 판단 : 보건소 등록 또는 진단서 상병코드 확인 - 와상장애 판단 : 제공기관장 확인→읍면동장 확인→시장·군수 결정 필요한 경우 (서식 3)와상장애 확인서에 의하여 확인할 수 있음
	3	▶ 정기적으로 사회활동을 하는 경우 - 직업, 교육, 재활치료 등을 위해 月 10회 이상 또는 주2회 이상 주거공간을 벗어나 특정한 장소를 방문 또는 이용하는 경우 ※ 위 ‘직업’ 사유로 정기적으로 사회활동을 하는 경우 ①기존 인정조사 대상자 중 ‘직장에 다니는 경우’에 의한 추가급여를 받거나 ② 종합조사 대상자 중 사회활동 영역에 중복사유가 있어 국비지원을 받으면 도추가 지원 제외
	4	▶ 가족 전체의 사회활동으로 인하여 보호자가 부재하는 경우 - 9~18시 중 보호자가 사회(생계)활동을 위해 주거공간을 벗어나 수급자가 同시간 중 혼자 생활하는 경우 - 기존 인정조사 대상자 중 ‘인정점수 400점 이상으로 수급자를 제외한 나머지 가족의 직장생활․학교생활 등으로 인하여 보호가 필요한 경우’에 의한 추가급여를 받는 경우는 제외 - 종합조사 대상자 중 X1 영역의 합산점수가 360점 이상으로 본인을 제외한 가족의 사회생활과 중복될 경우는 제외 ※ 아동 : 280점 이상
	5	▶ 중복장애가 있는 경우 -「장애인복지법」상 ‘중복장애인’으로 등록된 경우에 한함
	6	▶ 수급자를 제외한 가구구성원이 만18세이하 또는 만 75세이상으로만 구성된 경우 - 종합조사 대상자 중 취약가구에 해당되는 경우는 제외
	7	▶ 타인과 의사소통이 어렵거나, 이동에 제약을 받는 자 -「장애인복지법」상 청각, 언어, 시각 장애인으로 등록한 경우에 한함

구분	항목	지 원 기 준	확인결과 해당 사항에 (V)표기		비고
			활동지원기관	읍면동
아 동 ∧ 만 18세미만 ∨	1	▶ 전신을 전혀 움직일 수 없는 최중증 장애인(희귀난치성질환 또는 와상장애)인 경우 - 희귀난치성 질환 판단 : 보건소 등록 또는 진단서 상병코드 확인 - 와상장애 판단 : 제공기관장 확인→읍면동장 확인→시장·군수 결정 * 필요한 경우 (서식2-1)와상장애 확인서에 의하여 확인할 수 있음
	2	▶ 통학(학교) 및 복지시설, 치료실을 정기적으로 이용하는 경우 - 월 10회 이상, 혹은 주2회 이상 이용하는 경우 - 위 ‘통학’을 정기적으로 이용하는 경우 ① 기존 인정조사 대상자 중 ‘학교에 다니는 경우’에 의해 추가급여를 받거나, ② 종합조사 대상자 중 사회활동 특성 중 학교생활에 해당하여 국비지원을 받는 경우는 도 추가지원 제외
	3	▶ 타인과 의사소통이 어렵거나, 이동에 제약을 받는 자 -「장애인복지법」상 청각, 언어, 시각, 뇌병변, 지적 및 자폐성장애인으로 등록한 경우에 한함
	4	▶ 가족 전체의 사회활동으로 인하여 보호자가 부재하는 경우 - 9~18시 중 보호자가 사회(생계)활동을 위해 주거공간을 벗어나 수급자가 同시간 중 혼자 생활하는 경우 - 종합조사 대상자 중 X1 영역의 합산점수가 280점 이상으로 본인을 제외한 가족의 사회생활과 중복될 경우는 제외
	5	▶ 중복장애가 있는 경우 -「장애인복지법」상 ‘중복장애인’으로 등록된 경우에 한함
	6	▶ 수급자를 제외한 가구구성원이 만18세 이하 또는 만 75세이상으로만 구성된 경우 - 종합조사 대상자 중 취약가구에 해당되는 경우는 제외

상기와 같이 확인합니다.

2025년    2월    일

1차 확인자 : ○○ 활동지원기관 (활동보조인/전담인력)   성명 :         (서명 또는 인)

활동지원기관장                      성명 :              (직 인)

2차 확인자 : ○○ 읍·면·동   직위(급)                   성명 :         (서명 또는 인)

읍·면·동장                        성명 :             (직 인)

공주시장 귀하

<서식 3>

와상장애 확인서
신청인 (장애인)	성명			생년월일	-
장애상태 확인
확인항목		수행능력				확인
개인위생		치아(의치)닦기, 머리 빗기, 손 닦기, 세수하기, 면도, 화장하기에 있어 전적으로 의존적이거나 한, 두가지만 스스로 수행 가능
목욕		목욕장소로 이동시키고 목욕도구를 준비해주어도 타인의 도움이 필요
식사하기		스스로 음식섭취가 불가능하거나 타인이 숟가락에 밥이나 반찬을 올려주면 입으로 가져가서 먹을 수 있는 정도
용변처리		화장실로 이동, 옷 벗고 입기, 화장지 사용, 회음부 위생의 모든 과정에서 전적인 도움 필요
옷 입기		전적으로 의존적이거나 팔 또는 다리를 옷에 끼울 수는 있는 정도만 수행할 수 있고 나머지 부분은 타인의 도움 필요
배변‧배뇨		기저귀나 흡수용 패드의 사용이 항상 또는 자주 필요
보행		보행을 위해서 1사람 이상의 도움이 필요하고, 휠체어를 이용하기 위해서도 전적으로 또는 많은 부분에서 도움 필요
신청인의 상태(근육 구축 정도 등) 직접 관찰, 신청인 및 보호자와 상담한 결과를 종합할 때 위의 확인항목 중 5가지 이상에 해당하고, 하루의 대부분을 실내에서 누운 자세로 지내거나 이동시 휠체어에 전적으로 의지해 생활하고 있는 것으로 판단됨 2025년 2월 일 1차 확인자 : ○○ 활동지원기관 (활동보조인/전담인력) 성명 : (서명 또는 인) 활동지원기관장 성명 : (직 인) 2차 확인자 : ○○ 읍·면·동 직위(급) 성명 : (서명 또는 인) 읍·면·동장 성명 : (직 인) 공주시장 귀하