(서식 2)

농촌지역 실외사육견 중성화 수술 지원 신청서
신청인	보호자 (센터명)			생년월일 (사업자번호 또는 고유번호)					연락처 (전화번호)
	주 소 (센터주소)
	선정요건 (√ 체크)	□기초생활수급자 □차상위계층 □만65세이상 □민간동물보호시설
동물 정보	동물등록번 호	* 등록하지 않은 경우 등록 후 작성				품종			성별 (√ 체크)		□ 암(♀) □ 수(♂)
	사육장소 (√ 체크)	□ 자택(신청인 주소 동일) □ 그 외 장소(주소 : )									사육 공간(√체크) □ 실외(마당 등) □ 실내
	출생일				년 개월
	체 중	특징(털색)			출산경력(√ 체크)					과거 병력(질병,진료 등)
	kg				있음( 회) 없음( )
위와 같이 「농촌지역 실외사육견 중성화 수술 지원사업」을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 〇〇시장·군수·구청장 귀하
본인은 20 년「농촌지역 실외사육견 중성화 수술 지원사업」신청과 관련 하여 대상자 개인정보의 수집‧이용에 동의합니다. 20 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)
읍․면·동 담당자 확인 (신청자격 및 제출서류 확인)			직급 직책(직위) 성명 (서명 또는 인)
첨부서류: 1.(개인의 경우) 동물등록증 사본, (동물보호센터인 경우 동물보호센터 지정서) 2.(해당될 경우) 기초생활수급자 또는 차상위계층 증명서, 독거노인의 경우 주민등록등본 1부. 3.기타 중성화 수술 참고자료(질병카드 등) 1부