접수번호	신관-001

[서식1]

보조금 교부신청서

1. 신청자의 성명 또는 명칭과 주소

❍ 성명(명칭) :

❍ 주      소 :

❍ 연  락  처 :

2. 보조사업의 목적과 내용

❍ 사 업 명 : 공주시 전기자전거 구입 보조금 지원사업

❍ 수입/제조회사 :

❍ 모 델 명 :

❍ PAS 전용방식 여부

※PAS·스로틀 겸용 방식 및 스로틀 방식 자전거는 개인형이동장치(PM)에 해당하여 지원 불가

❍ 구입 예정일 :

3. 보조사업에 소요되는 경비 및 보조받고자 하는 금액

❍ 교부받고자 하는 금액

(단위 : 천원)

합 계	시 비(50%, 최대 300천원)	자부담	비 고

4. 기   타

『공주시 지방보조금관리조례』제17조의 규정에 의하여 위와 같이 보조금을 신청하오니 교부하여 주시기 바랍니다.

붙임  ①사업계획서 ②청렴이행 서약서 ③견적서 1부 ④지방세 납세증명서 ⑤통장사본 ⑥주민등록 등·초본(발생일·신고일 포함, 최근5년 주소변동사항 포함), ⑦신분증 사본

2025.       .        .

신청자            (인 또는 서명)

공주시장 귀하

개인정보 수집・이용 동의서(필수)

전기자전거 구입 지원과 관련하여 「개인정보보호법」제15조(개인정보의 수집ㆍ이용)에 따라 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집・이용하고자 합니다.

※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용을 거부할 권리가 있으며, 제공사항은 구입을 위해 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 보조금 지급이 어려움을 알려드립니다.

[수집・이용하려는 개인정보의 항목]

・개인식별정보(성명, 연락처, 주소, 전자우편, 신상사항 등)

[개인정보의 수집・이용 목적]

・전기전거 구입보조금 지원, 보급실적 관리에 이용

[개인정보 이용 및 보유기간]

・전기자전거 보조금 지급 완료 시까지 활용, 사업 종료 후 5년간 보유

본인은 본 “개인정보의 수집･이용 동의서” 내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다.

2025년      월      일        신청자    성 명 :       (인 또는 서명)

[서식2]

사 업 계 획 서

1. 신청자가 영위하는 주 사업의 개요

❍ 사  업  명 : 공주시 전기자전거 구입 보조금 지원사업

2. 사업 목적의 필요성

❍ 예시) 전기자전거를 구입하여 여가생활 등 교통수단으로 활용 등

3. 보조사업의 수행계획에 관한 사항

❍ 구입예정일 : 2025.     .     .

4. 교부받고자 하는 보조금의 금액과 산출기초

❍ 산출기초 :           천원 × 50%

=> 교부신청 보조금액 :            천원

※ 금액 산출 확인 가능한 자료(견적서 등) 첨부

5. 보조사업에 소요되는 경비의 사용방법

❍

6. 보조사업에 소요되는 경비 중 보조금 등으로 충당되는 부분 이외의 비용

(자부담금)을 부담하는 자의 성명, 부담하는 금액 및 방법

❍ 성    명 :

❍ 부담금액 :               천원

※ 자부담 확인 가능한 자료(통장 사본 등) 첨부

❍ 부담방법 :

7. 보조사업의 효과

❍ 예)자전거 이용 활성화 등

8. 기타

❍

[서식3]

지방보조사업 청렴이행서약서

O 사업명 : 공주시 전기자전거 구입 보조금 지원사업

본인은 공주시가 권장하는 보조사업을 수행함에 있어 시에서 교부하는 보조금을 교부받은 때에는 법령․보조금 교부결정의 내용 및 조건에 따라 성실히 보조사업을 수행하도록 하겠습니다.

아울러, 교부받은 지방보조금의 사용과정에서 귀 시의 사전 승인 없이 임의로 변경하여 사용하거나 교부 목적 이외에 사용하지 않도록 하겠으며, 이를 위반할 시에는 지방재정법 등 관계법령에 따라 교부중지, 회수 등 처벌받을 수 있음을 충분히 이해하고 이에 책임질 것을 서약합니다.

	교부조건
1. 지원대상자는 공주시 지방보조사업을 수행함에 있어 지방재정법, 지방재정법 시행령, 지방보조금 관리기준, 공주시 지방보조금 관리 조례의 규정을 준수해야 한다. 2. 지원대상자로 선정될 경우 특별한 사유가 없는 한 사업완료 기간(대상자 선정 후 2개월)을 준수해야 한다. 3. 지원대상자는 법령, 보조금 교부결정의 내용 또는 시장의 처분에 따라 지방보조사업을 수행 해야 하며, 그 지방보조금을 다른 용도로 사용해서는 안 된다. 4. 지원대상자는 사정의 변경으로 지방보조사업의 내용을 변경, 중단하려면 시장의 승인받아야 한다. 5. 지원대상자는 세제 관련 법령에 의하여 원칙적으로 계약대상자가 적법하게 발급한 세금계산서 등을 첨부해야 한다. 6. 사업 완료 후 의무운행기간(1년)을 준수해야 한다. - 의무운행기간(1년) 동안 시장의 승인없이 양도, 처분 등의 행위를 할 수 없고 분실에 대한 관리 의무를 준수해야 하며 위반 시 환수조치 한다. - 의무운행기간(1년) 동안 이용현황에 대해 보고를 이행(2026.3 ~ 4월 예정)해야 한다. - 필요한 경우 현지조사를 할 수 있으며 대상자는 조사에 협력해야 한다. 7. 전기자전거 안전요건에 적합하지 않게 개조하여서는 안 되며(자전거이용활성화에관한법제20조의2) 개조할 경우 환수 조치한다. 8. 기타 보조금 지원업무 수행을 위하여 시장이 추가로 정하는 사항에 따른다. ※ 지방재정법 제97조 및 제98조에 따라 거짓 신청이나 그 밖의 부정한 방법으로 보조금을 교부받는 등 법 규정을 위반하였을 경우에는 10년 이하의 징역 또는 1억원 이하의 벌금에 처할 수 있음.

2025년     월    일

서 약 자   성명 :           (인 또는 서명)