[별지 제1호서식]

결혼장려금 신청서 (제8조의2 관련)

신청인	성 명				주민등록번호			성 별
	전화번호(핸드폰)					전입일자	. . .
	주 소
배우자	성 명				주민등록번호			성 별
	전화번호(핸드폰)					전입일자	. . .
	주 소
공주시 지역화폐(공주페이)		지급대상자		이름 : 핸드폰번호 :
		가입여부		□ 예 □ 아니오 결혼장려금은 지역화폐(공주페이)로 지급되며, 지급 예정일까지 모바일 앱 미가입 시, 지급이 지연될 수 있습니다.
「공주시 청년 기본 조례」제8조의2에 따라 결혼장려금을 신청합니다. * 첨부 서류: 혼인관계증명서, 신청인 주민등록 초본(혼인신고일 기준 1년 이상 공주시 거주 확인), 배우자 주민등록 등본(결혼장려금 신청일 기준 공주시 거주 확인) 등 증빙자료(1개월 이내 발급) 년 월 일 신청인 성 명 : (서명 또는 인) 공주시장 귀하
<개인정보 활용 동의서> □ 수집/이용 목적 : 결혼장려금 지원을 위한 혼인정보, 주소정보 등 확인 □ 수집하려는 개인정보의 항목 : 이름, 주민등록번호, 성별, 주소, 전화번호(5년 보유) □ 「전자정부법」 제42조에 따라 행정정보공동이용을 통하여 인적사항을 확인하는 것에 동의합니다. □ 개인정보 수집・이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부할 경우 장려금 등을 지원받지 못할 수 있습니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 신청인 (서명 또는 인) <결혼장려금 이행 서약서> 본인은 결혼장려금 지원 기간 중 부부가 이혼, 사별 등으로 혼인관계가 종료된 경우 또는 관외로 전출한 경우(지원받는 중 전출했다가 다시 전입한 경우를 포함) 등 규정에 따라 결혼장려금이 종료됨을 인지하고 기재내용이 사실과 다른 경우 「공주시 청년 기본 조례」 제8조의2에 따라 환수 조치될 수 있음을 안내받았으며 위의 내용을 확인합니다. □ 확인함 신청인 (서명 또는 인)
「공주시 청년 기본 조례」제8조의2에 따라 결혼장려금 등 지원 신청을 하면서 위 기재사항이 틀림없음을 확인함. 읍·면·동장 (인)