[서식1]
귀농귀촌인자녀장학금 추천·신청서(초∙중∙고∙대학생)
■ 신청학생 인적사항
성 명		(남 , 여)			주민번호
학 교 명		학교 캠퍼스 학부(과) 학년
연 락 처		(집) (휴대전화)
주 소
■ 보호자 인적사항
성 명		(서명)		생년월일		관 계
연 락 처		(집) (휴대전화)
주 소
■ 지급계좌
은 행 명			계좌번호			관 계
예 금 주			※신청자 본인 또는 보호자 명의의 입‧출금 통장만 가능
* 한국장학재단 장학금 지원 현황 등록 법적 의무 사항을 위해 주민번호 등재
신 청 사 유
❏ 본인은「공주시 귀농·귀촌 활성화 및 지원에 관한 조례」제2조제3호 내지 제4호에 해당하는 자의 자녀로서 귀농귀촌자녀 장학금을 신청합니다.
(재)공주시한마음장학회 정관 제4조 규정에 따라 장학금 신청서를 제출합니다. 신청서 내용에 허위사실이 없으며 허위사실 발견 시에는 장학금 회수조치에 따를 것을 서약합니다.
년 월 일
신청자(학생) : (서 명)
재단법인 공주시한마음장학회이사장 귀하

[서식2]

개인(신용)정보 수집․이용․제공 및 조회 동의서

개인(신용)정보 수집․이용․제공 및 조회 동의서

(재)공주시한마음장학회 장학금지원과 관련하여 본인의 개인정보를 수집․이용하거나 제3자에게 제공․조회하고자 하는 경우에는「개인

정보 보호법」15조, 제17조, 제24조,「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」(이하'신용정보법') 제32조, 제33조 및 제34조에 따라   본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 아래와 같이 본인의 개인정보를 수집․이용 또는 제공․조회하는 것에 동의합니다.

1. 수집․이용에 관한 사항

수집․이용 목적

장학금지원

￭ 장학금지원 대상자 선발 및 적격여부 판단   ￭ 장학생 사후관리

￭ 민원 처리          ￭ 법령상 의무이행 등

이중지원 확인‧반환(상환)안내

￭ 이중지원 판단 및 확인      ￭ 이중지원사유 해소를 위한 안내

※ 이중지원 : 동일학기에 두 개 이상의 기관으로부터 등록금을 초과하여 이중지원 받은 경우(대학생)

수집․이용 항목

￭ 개인식별정보 : 신청인 성명, 보호자 성명, 생년월일, 소속학교, 학년, 반 주소, 전화번호 및 연락처 등

￭ 장학금지원정보 : 지원상품종류, 지급일시, 지급금액 및 상환금액 등 장학금지원 내역 정보

※ 동 사실에 대하여 별도 통보를 하지 않으며 본 동의 이전에 발생한 개인(신용)정보도 포함됩니다.

보유․이용 기간

위 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 해당 장학사업 종료일(초·중·고등학생) 및 교육기관 졸업시까지 위 수집·이용목적을 위하여 보유·이용됩니다. 단, 졸업 이후에도 민원처리, 법령상 의무이행에 따라 위하여 보유·이용할 수 있습니다.

동의를 거부할 권리

및 동의를 거부할

경우의 불이익

위 개인정보의 수집·이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 장학금지원 신청‧선정‧

지급 등과 관련하여 불이익을 받으실 수 있습니다.

수집·이용

동의 여부

위와 같이 본인의 개인정보를 수집․이용하는 것에 동의합니다.    ( 동의함 ☐  동의하지 않음 ☐ )

위 목적으로 다음과 같은 본인의 고유식별정보를 수집․이용하는 것에 동의합니다.

고유식별정보 : [생년월일, 여권번호, 외국인등록번호]              ( 동의함 ☐  동의하지 않음 ☐ )

2. 제공‧조회에 관한 사항

제공‧조회대상

기관

￭ 국가, 관계행정기관(행정안전부, 국방부, 보건복지부, 기획재정부, 법무부, 외교통상부 등과 그 산하기관)

￭ 법원행정처

￭ 지방자치단체 및 지방자치단체에서 출연한 기관

￭ 한국장학재단, 공무원연금공단 등 국가의 학자금지원 업무수탁기관

￭「공공기관의 운영에 관한 법률」에 따른 공공기관 및 법인(상사법인, 민사법인, 특례법에 따라 설립된 법인 및

외국법인을 말함)으로서 소속직원 또는 소속직원의 자녀에게 학자금을 지원하는 기관

￭「지방공기업법」에 따른 지방 공기업

￭「공익법인의 설립․운영에 관한 법률」제2조에 따른 공익법인 중 학생에 학자금 또는 장학금에 관한 사업을 하는

비영리재단법인

￭「고등교육법」제2조에 따른 학교,「근로자직업능력개발법」에 따른 기능대학,「평생교육법」제33조제3항에 따른

전문대학 또는 대학졸업자와 동등한 학력·학위가 인정되는 원격대학형태의 평생교육시설 등

￭「한국장학재단 설립 등에 관한 법률」 및 동법 시행령에서 정하는 기관 및 단체

￭「취업 후 학자금 상환 특별법」 및 동법 시행령에서 정하는 기관 및 단체

￭「공직자윤리법」 제3조의2에 정하는 공직유관단체

￭ 업무위탁업체에 대한 제공 - 수집․이용에 동의한 정보 중 위탁업무 목적달성을 위해 필요한 정보에 한함

제공‧조회 목적

장학금지원	￭ 장학금지원 대상자 선발 및 적격여부 판단 ￭ 민원 처리 ￭ 장학생 사후관리 ￭ 법령상 의무이행 등
이중지원 확인‧반환(상환)안내	￭ 이중지원 판단 및 확인 ￭ 이중지원사유 해소를 위한 안내

제공‧조회할 개인정보항목

￭ 개인식별정보 : 신청인 성명, 보호자 성명, 생년월일, 소속학교, 학년, 반, 주소, 전화번호 및 연락처 등

￭ 학자금지원정보 : 지원상품종류, 지급일시, 지급금액 및 상환금액 등 학자금지원 내역 정보

※ 동 사실에 대하여 별도 통보를 하지 않으며 본 동의 이전에 발생한 개인(신용)정보도 포함됩니다.

보유․이용 기간

위 개인정보는 제공·조회에 관한 동의일로부터 해당 장학사업 종료일(초·중·고등학생) 및 교육기관 졸업시까지 위 제공·조회

목적을 위하여 보유·이용됩니다. 단, 졸업 이후에도 민원처리, 법령상 의무이행에 따라 위하여 보유·이용할 수 있습니다.

동의를 거부할 권리

및 동의를 거부할

경우의 불이익

위 개인정보의 제공·조회에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 학자금지원 신청‧선정‧

지급 등과 관련하여 불이익을 받으실 수 있습니다.

제공·조회

동의 여부

위와 같이 본인의 개인정보를 수집․이용하는 것에 동의합니다.   ( 동의함 ☐  동의하지 않음 ☐ )

위 목적으로 다음과 같은 본인의 고유식별정보를 수집․이용하는 것에 동의합니다.

고유식별정보 : [생년월일, 여권번호, 외국인등록번호]             ( 동의함 ☐  동의하지 않음 ☐ )

본인은 본 동의서의 내용을 이해하였으며, 개인(신용)정보 수집·이용․제공에 관한 고객 권리 안내문에 관하여 자세히 설명을 듣고 수령하였습니다.
년 월 일	성 명 : (서명 또는 인) (생년월일 : )