01

보건소 의뢰서

보건소 방문건강관리서비스 의뢰서
대상자 정보	성 명				주민등록번호
	연락처(자택)					휴대폰
	주 소
의뢰 사유	ex) 건강상태 등 기재 바람
상기 대상자를 의뢰하오니 처리하여 주시기 바랍니다. ○○○○년 ○○월 ○○일
공주시보건소장 귀하

02

서비스 등록 관련 서식

[서식 1] 서비스 참여 및 개인정보 처리 동의서

○○○보건소에서는 방문건강관리사업을 제공하여 건강위험요인과 건강문제 관리에 대한 동기를 부여하여 자가 건강 관리능력을 증진시키고자 합니다.

방문건강관리사업은 대상자의 건강상태에 따라 보건소 내외의 서비스가 이뤄질 것입니다. 간단한 건강검사 후 맞춤형 교육 및 상담과 프로그램이 이뤄지고 필요한 경우 지역 내 보건·복지 서비스 연계를 제공받으실 수 있습니다.

참여하시게 되면 금전적인 대가는 없으며 도중에 그만두고 싶다면 언제든지 중단하실 수 있습니다.

이에 관한 문의사항은 담당자나 ○○○보건소로 연락주시면 됩니다.

본 서비스를 통하여 수집된 귀하의 건강정보는 서비스 제공 및 국가 통계자료로만 사용되며 다른 목적으로는 절대 사용되지 않을 것입니다.

□ 본인은 방문건강관리사업 대상자로 등록하는 것에 동의하고, 개인정보의 수집·이용·제공, 민감정보 및 고유식별정보의 처리에 관한 사항에 대하여 충분히 이해하였으며, 「개인정보보호법」에 따라 본인의 개인정보 처리(수집·이용, 제공 등)를 아래와 같이 동의합니다.

(*필수입력)

*성명		*주민등록번호
*주소
*휴대폰 번호		전화번호
이메일

- 개인정보 수집·이용 동의

- 개인정보 제3자 제공 동의

- 민감정보 처리 동의

- 지역보건의료업무의 전자화에 관한 사무 처리를 목적으로 지역보건법 시행령 제24조에 따라 고유식별정보(주민등록번호)를 수집하고 있습니다.

년    월    일

신 청 인 :	(서명)
관 계 :	▢ 본인 ▢ 법정대리인
설 명 자 :	(서명)

○○ 시장·군수·구청장(보건소장) 귀하

개인정보처리자는 만 14세 미만 아동의 개인정보를 처리하기 위하여 동의를 받아야 할 때에는 그 법정대리인의 동의를 받아야 합니다.

<개인정보 동의획득 상세>

1. 개인정보의 수집·이용에 대한 동의

[개인정보의 수집·이용 목적]

보건소는 다음과 같은 이유로 개인정보를 수집합니다.

가. 방문건강관리사업 대상자의 건강증진을 위한 대상자관리, 건강상담 및 교육, 보건복지 서비스 연계 등 건강관리서비스 제공

나. 사업 효과 평가 및 정책 방향 연구의 통계자료로 활용

[수집하는 개인정보의 항목]

가. 인적사항：이름, 주민등록번호, 주소, 휴대폰 번호, 이메일

나. 건강정보：사업별 조사기록, 서비스 제공 기록

※ 귀하는 개인정보의 수집·이용에 대한 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하시지 않을 경우에는 건강관리서비스 제공이 중지될 수 있습니다.

[개인정보 보유기간]

가. 수집·이용 동의일로부터 개인정보의 수집·이용목적을 달성할 때까지

※ 제공되는 서비스의 종류에 따라 서비스 제공일에 차이가 있어, 보유기간을 별도로 명시하지 않음

나. 다만, 수집 및 이용 목적이 달성된 경우에도 다른 법령 등에 의하여 보관의 필요성이 있는 경우에는 개인정보를 보유할 수 있음

개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까?                              □ 동의함  □ 동의하지 않음

2. 개인정보의 제3자 제공에 관한 동의

가. 방문건강관리사업대상자의 건강증진 및 삶의 질 향상을 위해 따라 보건소에서는 지역내 보건복지서비스를 연계하고있습니다. 이를 위해 제공○보건소가수집한 개인정보는 아래의 내용에 다른 기관에 제공하게 됩니다.

1. 정보의 범위：이름, 전화번호, 기타 필요하다고 인정되는 개인정보

2. 정보의 제공 대상：○○○ 주민복지회관, 건강보험공단 지사, 공공부문 사례관리 사업(통합사례관리, 노인맞춤돌봄서비스, 드림스타트, 의료급여 사례관리, 자활사례관리, 중독 및 정신건강사례관리), 암생존자통합지지사업 수행기관 및 시설 등 서비스 연계 해당 기관(그 외는 아래 입력란에 해당기관 작성)

3. 정보의 이용목적：타 기관의 보건·복지 서비스 연계

4. 정보의 보유 및 이용기간：방문건강관리사업 대상자 등록관리 기간

나. 방문건강관리사업의 효과 평가 및 정책 방향 연구의 통계자료로 활용하기 위하여 등에 보건소는 보건복지부 및 한국건강증진개발원, 질병관리청, 국립재활원, 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원, 국립암센터 아래의 내용에 따라 개인정보를 제공하게 됩니다.

1. 정보의 제공 범위：연구 필요성이 인정되는 개인정보

2. 정보의 이용목적：사업의 효과 평가 및 정책 방향 연구

3. 정보의 보유 및 이용기간：해당 연구의 진행기간

다.  전자정보의관리：개인정보에 대한 전자화 정보관리는 지역보건법 제30조의 4에 의해 ‘한국사회보장정보원’에서 대행 관리합니다.

※ 귀하는 개인정보의 수집·이용에 대한 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하시지 않을 경우에는 건강관리 서비스 제공이 중지될 수 있습니다.

개인정보의 제3자 제공에 동의하십니까?                                  □ 동의함  □ 동의하지 않음

03

읍면동용 서식

[참고] 찾아가는 보건복지서비스팀 건강면접조사표

‘보건소 방문건강관리서비스 이관가능 대상자 선정기준’에 의거 보건소로 이관

• A. 건강측정정보 측정표

1. 신장	. cm (소수점 첫째자리)	2. 체중	. kg (소수점 첫째자리)	3. BMI (체질량지수)	. ㎏/㎡ (소수점 첫째자리)
4. 악력*	%		5. 평형성*	초
6. 혈압	/ mmHg		7. 혈당	공복	㎎/㎗
				식후 2시간	㎎/㎗

* 필수 입력 항목 아님

※ 건강측정정보 측정 가이드 및 판정기준 참조

• B. 건강행태실천 현황

번 호

질 문

응 답

1

지금까지 평생 총 5갑(100개비) 이상의

일반담배(궐련)를 피운 적이 있습니까?

□ ① 예(5갑/100개비 이상)

□ ② 아니오(5갑/100개비 미만)

□ ③ 피운 적 없음 ☞ 3번 문항으로

2

현재 담배를 피우고 계십니까?

* 일반담배(궐련), 궐련형 전자담배(가열담배,

예) 아이코스, 글로, 릴 등), 액상형 전자담배 등 모두 포함

① 현재 피움	총______년	하루 평균 _____개비/회*
* 액상형 전자담배의 경우 횟수 작성
② 과거에는 피웠으나 현재 피우지 않음	총______년	끊은 지 _______년

3

술을 얼마나 자주 마십니까?

□ ① 최근 1년간 전혀 마시지 않음 ☞ 5번 문항으로

□ ② 한 달에 1번 미만

□ ③ 한 달에 1번 정도

□ ④ 한 달에 2~4번

□ ⑤ 일주일에 2~3번

□ ⑥ 일주일에 4번 이상

번 호	질 문	응 답
4	한 번에 보통 술을 얼마나 마십니까? (술의 종류에 상관없이 각각의 술잔으로 계산) [단, 캔맥주 1개(355cc) = 맥주 1.6잔]	□ ① 1~2잔 □ ② 3~4잔 □ ③ 5~6잔 □ ④ 7~9잔 □ ⑤ 10잔 이상
5	평소 1주일간 숨이 약간 차게 만드는 중강도 신체활동을 한 번에 적어도 10분 이상, 하루 30분 이상 한 날은 며칠입니까? ※ 중강도 신체활동 : 평소보다 몸이 조금 힘들거나 숨이 약간 가쁜 신체활동으로 천천히 하는 수영, 복식테니스, 배구, 배드민턴, 탁구, 가벼운 물건 나르기 등의 직업활동 및 체육활동. 단, 걷기는 제외	□ ① 전혀 하지 않음 □ ② 1일 □ ③ 2일 □ ④ 3일 □ ⑤ 4일 □ ⑥ 5일 □ ⑦ 6일 □ ⑧ 7일(매일)
6	최근 1주일 동안 한 번에 적어도 10분 이상 하루 30분 이상 걸은 날은 며칠입니까? ※ 만성질환이 있고, ①~⑤로 응답한 경우 보건소 이관	□ ① 전혀 하지 않음 □ ②1일 □ ③ 2일 □ ④ 3일 □ ⑤ 4일 □ ⑥ 5일 □ ⑦ 6일 □ ⑧ 7일(매일)
7	최근 1주일 동안 스트레칭, 맨손체조 등 유연성 운동을 한 날은 며칠입니까?	□ ① 전혀 하지 않음 □ ② 1일 □ ③ 2일 □ ④ 3일 □ ⑤ 4일 □ ⑥ 5일 이상
8	최근 1주일동안 팔굽혀펴기, 윗몸일으키기, 아령, 역기, 철봉 등의 근력 운동을 한 날은 며칠입니까?	□ ① 전혀 하지 않음 □ ② 1일 □ ③ 2일 □ ④ 3일 □ ⑤ 4일 □ ⑥ 5일 이상
9	본인의 건강은 어떠하다고 생각하십니까?	□ ① 매우 좋음 □ ② 좋음 □ ③ 보통 □ ④ 나쁨 □ ⑤ 매우 나쁨
10	현재 치아나 틀니, 잇몸 등 입안의 문제로 음식을 씹는데 불편감을 느끼십니까? ※ 만성질환이 있고, ①, ②로 응답한 경우 보건소 이관	□ ① 매우 불편하다 □ ② 불편하다 □ ③ 그저 그렇다 □ ④ 별로 불편하지 않다 □ ⑤ 전혀 불편하지 않다
11	어제 귀하의 잇솔질을 한 시기를 모두 말씀하십시오.	□ ① 아침식사 전 □ ② 아침식사 직후 □ ③ 점심식사 전 □ ④ 점심식사 후 □ ⑤ 저녁식사 전 □ ⑥ 저녁식사 직후 □ ⑦ 간식 후 □ ⑧ 자기 전 □ ⑨ 잇솔질 하지 않음
12	최근 1년 동안 치과 진료가 필요하다고 생각했으나, 진료를 받지 못한 적이 있습니까?	□ ① 예 ☞ 진료를 받지 못한 가장 주된 이유는 무엇입니까? □ ① 경제적인 이유 □ ② 치과병의원(보건소 및 보건지소 포함)이 멀어서 □ ③ 직장이나 학교를 비울 수 없어서 □ ④ 거동이 불편해서 또는 건강문제 때문에 □ ⑤ 아이를 돌봐줄 사람이 없어서 □ ⑥ 다른 문제들에 비해서 덜 중요하다 느껴서 □ ⑦ 치과 진료받기가 무서워서 □ ⑧ 기타(구체적: ) □ ② 아니오 □ ③ 치과진료(검사 또는 치료)가 필요한 적이 없었음

번 호

질 문

응 답

13

지난 2일간 매끼 식사를 하셨습니까?

(모두 표시)

□ ① 그저께 아침 □ ② 그저께 점심

□ ③ 그저께 저녁 □ ④ 어제 아침

□ ⑤ 어제 점심 □ ⑥ 어제 저녁

14

곡류(밥, 빵류), 고기·생선·달걀·콩류, 채소류, 과일류, 우유류 등 총 5종류 식품 중에서 하루에 보통 몇 종류의 식품을 드십니까?

□ ① 5종류

□ ② 4종류

□ ③ 3종류 이하

15

최근 2년 이내 건강에 특별한 문제는 없으나 건강상태를 알아보기 위해 건강검진(암검진 제외)을 받은 적이 있습니까?

□ ① 예 (건강검진 _______ 년 _______월)

☞  □ 국가건강검진

□ 타 의료기관(개인검진)

□ 보건소(내과 검진 등)

□ ② 아니오

16

최근 2년 이내 건강에 특별한 문제는 없으나 건강상태를 알아보기 위해 암 검진을 받은 적이 있습니까?

□ ① 예

□ ② 아니오

17

다음과 같은 질병으로 진단을 받았거나,

현재 치료 중이십니까?

구 분		진 단		치 료
고혈압		□ ① 예	□ ② 아니오	□ ① 예	□ ② 아니오
당뇨병		□ ① 예	□ ② 아니오	□ ① 예	□ ② 아니오
뇌졸중		□ ① 예	□ ② 아니오	□ ① 예	□ ② 아니오
암		□ ① 예	□ ② 아니오	□ ① 예	□ ② 아니오
관절염		□ ① 예	□ ② 아니오	□ ① 예	□ ② 아니오
요실금		□ ① 예	□ ② 아니오	□ ① 예	□ ② 아니오
알코올중독		□ ① 예	□ ② 아니오	□ ① 예	□ ② 아니오
기타	심장질환	□ ① 예	□ ② 아니오	□ ① 예	□ ② 아니오
	만성호흡기질환	□ ① 예	□ ② 아니오	□ ① 예	□ ② 아니오
	신장질환	□ ① 예	□ ② 아니오	□ ① 예	□ ② 아니오
	기타( )	□ ① 예	□ ② 아니오	□ ① 예	□ ② 아니오

18

(질환이 있는 경우) 보유질환에 대해 정기적으로 진료 받고 있는 의료기관은 어디입니까?

※ 중복체크 가능

□ ① 정기적으로 진료 받지 않음

□ ② 정기적으로 진료 받음

☞  □ ① 보건소

□ ② 동네 병·의원

□ ③ 종합병원

□ ④ 기타 ( )

<보건소 방문건강관리서비스 이관가능 대상자 선정기준>

* 아래의 기준 중 1개 이상 해당될 경우 보건소로 이관 가능

순 번	항 목	기 준		체 크
1	[A-3] BMI (체질량지수)	[D-17] 만성질환이 1개 이상 있으면서	18.5 ㎏/㎡ 미만(저체중, 근력감소)
			25 ㎏/㎡ 이상(비만)
2	[A-6] 혈압	[D-17] 고혈압 진단 → □ 예로 선택한 경우	수축기 140 mmHg 이상
			이완기 90 mmHg 이상
3	[A-7] 혈당	[D-17] 당뇨병 진단 → □ 예로 선택한 경우	공복혈당 126㎎/㎗ 이상
			식후 2시간 혈당 200㎎/㎗ 이상
4	[B-2] 흡연	D-17의 만성질환이 1개 이상 있으면서 다음 건강습관이 해당 될 경우 * 고혈압, 당뇨병, 뇌졸중, 암, 관절염, 요실금, 알코올중독, 심장질환, 만성호흡기질환, 신장질환 등	① 현재 담배를 피움으로 응답한 경우
5	[B-3, 4] 고위험 음주		※ [B-3]와 [B-4] 모두 선택한 경우[B-3]. 술을 얼마나 자주 마십니까? ⑤ 일주일에 2~3번 ⑥ 일주일에 4번 이상 [B-4] 한번에 보통 얼마나 마십니까? - 남자 : ④ 7~9잔, ⑤ 10잔 이상 - 여자 : ③ 5~6잔, ④ 7~9잔, ⑤ 10잔 이상
6	[B-6] 신체활동 실천		[B-6] ① 전혀 하지 않음 ~ ⑤ 4일 중 응답한 경우 (주 5일미만 신체활동을 하는 경우)
7	[B-10] 저작불편		① 매우 불편하다 또는 ② 불편하다로 응답한 경우

<별첨 1> 건강면접조사 읍면동 간호직 담당자 준비물

- 설문지 1종 : 찾아가는 보건복지서비스팀 건강면접조사표

- 건강측정도구 : 신장측정용 줄자 또는 신장계, 체중계, 악력계, 혈압계, 혈당계 및 소모품, 계산기

- 위생안전관리용 : 마스크, 체온계, 위생장갑, 손소독제 등

<별첨 2> A. 건강측정정보 측정 가이드 및 판정기준

측정 가이드

판정기준

① 신장

1) 벽에 줄자를 고정

2) 시선을 정면을 보게 함

3) 턱을 가볍게 당김

4) 팔꿈치, 허리, 발 뒤꿈치를 벽에 바짝 붙임

5) 몸을 편안히 이완한 상태에서 측정

가능하면 같은 사람,

같은 시간에 측정하는 것이 좋음

② 체중

체중계를 사용하여 측정

근감소증 추정

- 최근 1년간 체중감소 5% 이상

- 최근 1년간 4.5㎏ 이상 감소

- 지난 5년간 4.0㎏ 이상 감소

③ BMI

BMI(Kg/㎡): 측정한 키와 체중값으로 환산

예) 키 170cm, 몸무게 70kg인 경우

1) 키 제곱 구하기 ⇒ (1.7×1.7)=2.89

2) 몸무게에 키 제곱값 나누기

⇒ 70/2.89 = 24.2

3) 비만도 판정 ⇒ 23~24.9 내 포함

비만전단계(1)

분류	BMI
저체중(3)	<18.5
정상(0)	18.5~22.9
비만전단계(1): 과체중/위험체중	23~24.9
1단계 비만(2)	25~29.9
2단계 비만(2)	30~34.9
3단계 비만:고도비만(3)	≥35

근육량 저하 : BMI 22미만

④ 악력

1) 손가락의 제2관절이 직각이 되도록 잡고 버튼으로 폭을 조절한다.

2) 팔을 자연스럽게 내려뜨리고, 악력계가 몸에 닿지 않도록 검사하고자 하는 팔을 15도 가량 외전한다.

3) 이때 팔을 움직이지 않도록 주의한다.

4) 악력계를 5~10초 동안 최대의 힘으로 수축시킨다.

5) 60초가량을 지속하면 정적근지구력이 되므로 제한 시간을 반드시 지킨다.

6) 양손을 교대로 2회씩(총4회) 측정하며,

그 중 최고치를 기록한다.

성 별	연령대(만)	상대 악력(%)
		정상(0)	위험(1)	이상(2)
남	65-69	55.3이상	50.1~55.2	44.9~50.0
	70-74	53.6이상	48.3-53.5	43.1~48.2
	75-79	50.6이상	45.2~50.5	39.8~45.1
	80-84	47.5이상	42.0~47.4	36.5~41.9
	85세이상	45.4이상	39.6~45.3	33.8~39.5
여	65-69	40.6이상	36.4~40.5	32.2~36.3
	70-74	38.4이상	34.1~38.3	29.8~34.0
	75-79	36.2이상	31.8~36.1	27.4~31.7
	80-84	34.4이상	29.9~34.3	25.4~29.8
	85세이상	32.7이상	27.9~32.6	23.1~27.8

	측정 가이드	판정기준
④ 악력		상대악력 = 측정값(㎏)/체중(㎏)×100 예시) 남자 70세 65kg의 어르신이 4회 악력을 측정하였다. 측정된 값 중에서 최대 값은 35kg이 나왔다. (35kg/65kg)x100 = 53.8 상대 악력은 53.8%으로 측정되었다. 70세 남성 기준으로 대상자는 정상에 해당한다.
⑤ 평형성	1) 눈을 감은 상태에서 한발로 균형 잡는 시간을 측정 2) 만약 이 검사에 잘 적응하지 못하거나 검사가 불가능한 경우에는 눈을 뜬 상태에서도 측정가능 * 주의: 수검자가 넘어질 경우를 대비해 검사 시행자가 옆에서 주의 깊게 지켜보아야 한다.	① 정상 : 평형성 검사 5초 이상 ② 이상 : 평형성 검사 5초 미만