도민 안전점검청구 신청서

2021 년    월    일

신 청 인	주 소
	성 명	(TEL , HP )
	시설위치
건 축 물	면 적	대지면적 ㎡, 건물연면적 ㎡
	층 수	지하 : 층, 지상 : 층
	구 조	철근콘크리트조( ), 벽돌조( ), 블록조( ) 목구조( ), 기타( )
	준공년도	년 월 일
	용 도	주택( ), 판매시설( ), 업무시설( ), 기타( )
시 설 물	종 류	옹벽( ), 축대( ), 석축( ), 기타( )
	규 모	길이 m, 높이 m, 폭(두께) m
	준공년도	년 월 일
불 안 전 요 인		※ 불안전 요인 작성시 시설물의 용도 및 종류(주택, 옹벽, 축대 등) 위험부위(기둥, 보, 슬라브 등) 위험정도(균열, 전도, 콘크리트 탈락 등) 를 가능한 구체적으로 작성
비 고		사진 및 건축물관리대장 첨부